پرسش نامه دیسک کمر | دکتر گیو شریفی

۰۲۱-۸۸۶۶۴۹۶۴
۰۲۱-۸۸۶۶۴۹۶۳
[email protected]

خانـه
درباره ما
خدمات
- اقدامات و مراقبت های قبل و بعد از عمل
نمونه عمل های جراحی
رویدادها
تالار ویدئو
مجله سلامت و پزشکی
تماس با ما

✕

پرسش نامه ارزیابی عملکردی ناشی از مشکلات کمر

به دقت بخوانید : این پرسش نامه روشن می سازد که کمر درد چه تاثیری روی توانایی شما در انجام فعالیت های روزمره گذاشته است . لطفا به تمام بخش ها پاسخ دهید و در هر بخش کنار جمله ای که به وضعیت امروز شما نزدیک تر است علامت بزنید . ممکن است شما در هر بخش بیشتر از یک مورد را در ارتباط با خود بدانید ، اما تنها کنار جمله ای که مشکل امروز شما را بهتر از بقیه توصیف می کند ، علامت بزنید .

مشخصات فرد*
نام نام خانوادگی
کد ملی*
زمان تکمیل پرسش نامه :*
- قبل از عمل
- بعد از عمل
تاریخ عمل خود را انتخاب نمایید*
بخش 1 / شدت درد*
- در حال حاضر دردی ندارم
- در حال حاضر دردم خیلی خفیف است
- در حال حاضر دردم متوسط است
- در حال حاضر دردم نسبتا شدید است
- در حال حاضر دردم خیلی شدید است
- در حال حاضر دردم بدترین حد ممکن است
بخش 2 / کارهای شخصی ( حمام کردن ، لباس پوشیدن )*
- می توانم کارهای شخصی ام را به طور طبیعی انجام دهم بدون اینکه دردم زیاد شود
- می توانم کارهای شخصی ام را به طور طبیعی انجام دهم اما بسیار دردناک می باشد
- انجام کارهای شخصی ام دردناک است ، آنها را آهسته و با دقت انجام میدهم
- به مقداری کمک نیاز دارم اما بیشتر کارهای شخصی ام رو خودم اداره میکنم
- هر روز برای کارهای شخصی ام به کمک نیاز دارم
- فقط لباسم را راحت می پوشم ، با ما مشکل حمام میکنم و در رختخواب می مانم
بخش 3 / بلند کردن اجسام*
- می توانم اجسام سنگین را بلند کنم بدون اینکه دردم زیاد شود
- می توانم اجسام سنگین را بلند کنم اما دردم را زیاد می کند
- درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر انها در مکان مناسبی قرار گرفته باشند ، مثلا روی میز ، می توانم بلند کنم
- درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر اجسام سبک در مکان مناسبی قرار گرفته باشند ، می توانم بلند کنم
- فقط می توانم اجسام بسیار سبک را بلند کنم
- اصلا نمی توانم جسمی را بلند کنم یا انرا تحمل کنم
بخش 4 / راه رفتن*
- درد به هیچ وجه مانع راه رفتن من نمیشود
- درد نمی گذارد بیشتر از 1600 متر راه بروم
- درد نمی گذارد بیشتر از 400 متر راه بروم
- درد نمی گذارد بیشتر از 100 متر راه بروم
- من فقط می توانم با عصای دستی یا زیر بغل راه بروم
- من اکثر اوقات در رختخواب هستم و مجبورم به صورت 4 دست و پا به توالت بروم
بخش 5 / نشستن*
- من می توانم روی هر نوع صندلی تا هر وقت که بخواهم بنشینم
- من می توانم روی صندلی دلخواهم تا هر وقت که بخواهم بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از یک ساعت بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از نیم ساعت بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از 10 دقیقه بنشینم
- درد اصلا نمی گذارد بنشینم
بخش 6 / ایستادن*
- من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم بدون اینکه دردم بیشتر شود
- من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم اما دردم را بیشتر می کند
- درد نمی گذارد بیشتر از یک ساعت بایستم
- درد نمی گذارد بیشتر از نیم ساعت بایستم
- درد نمی گذارد بیشتر از 10 دقیقه بایستم
- درد اصلا نمی گذارد بایستم
بخش 7 / خوابیدن*
- خوابم هرگز توسط درد مختل نمیشود
- خوابم گاهگاهی توسط درد مختل میشود
- به خاطر درد کمتر از 6 ساعت خواب دارم
- به خاطر درد کمتر از 4 ساعت خواب دارم
- به خاطر درد کمتر از 2 ساعت خواب دارم
- درد اصلا نمی گذارد بخوابم
بخش 8 / فعالیت جنسی*
- فعالیت جنسی ام طبیعی است و باعث بیشتر شدن دردم نمیشود
- فعالیت جنسی ام طبیعی است اما دردم را مقداری بیشتر میکند
- فعالیت جنسی ام تقریبا طبیعی است اما بسیار دردناک است
- فعالیت جنسی ام به خاطر درد بسیار محدود شده است
- فعالیت جنسی ام به خاطر درد تقریبا از بین رفته است
- درد اصلا نمی گذارد فعالیت جنسی داشته باشم
بخش 9 / زندگی اجتماعی*
- زندگی اجتماعی ام طبیعی است و دردم را زیاد نمی کند
- زندگی اجتماعی ام طبیعی است اما شدت دردم را زیاد میکند
- درد تاثیر قابل ملاحظه ای روی زندگی اجتماعی من ندارد فقط بعضی از فعالیت های دلخواهم که نیاز به انرژی دارم مانند ورزش کردن را محدود میکند
- درد زندگی اجتماعی مرا محدود کرده و من مجبور به عدم ادامه آن فعالیت‌ها شده ام
- درد زندگی اجتماعی من را به داخل خانه محدود کرده است
- به خاطر درد هیچگونه زندگی اجتماعی ندارم
بخش 10 / مسافرت*
- من می توانم به هرجا بدون درد مسافرت کنم
- من می توانم به هرجا مسافرت کنم اما دردم را بیشتر میکند
- درد بدی دارم اما مسافرت های دو ساعته را می توانم انجام بدهم
- درد مرا به مسافرت های زیر یک ساعت محدود کرده است
- درد مرا به سفرهای کوتاه ضروری زیر نیم ساعت محدود کرده است
- درد اصلا نمی گذارد مسافرت کنم مگر برای انجام امور درمانی
Phone
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

ذخیره کنید و بعداً فرم را ادامه دهید.

درباره ما

دکتر گیو شریفی متخصص جراحی مغز و ستون فقرات از دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی هستند. ایشان علاوه بر تجربه بسیار در جراحی مغز و اعصاب، به عنوان استاد دانشگاه شهید بهشتی در آموزش جراحان بسیاری اهتمام ورزیده‌اند.

نمونه هایی از اعمال جراحی

جراحی های تومور هیپوفیز
جراحی ستون فقرات
تومورهای شایع مغزی
مراقبتهای بعد از عمل

اطلاعات تماس

آدرس : تهران، خیابان ولیعصر، خیابان توانیر، میدان توانیر، ساختمان پزشکان طلا، طبقه ۳، واحد ۳۰
تلفن : 88664963-021 | 88664964-021 | 88198152-021 | 88198147-021 | 88195623-021
روزهای تماس : شنبه، دوشنبه،‌ چهارشنبه از ساعت ۱۶ تا ۲۲
موبایل جهت تماس در موارد اورژانسی و ارسال مدارک از طریق واتس آپ : 09363505259
ایمیل: [email protected]

کپی رایت 2019 | حقوق مطالب سایت محفوظ می باشد .

فقط جهت وقت دهی بیماران اورژانسی