پرسش نامه دیسک کمر | دکتر گیو شریفی

Phone
این قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.
مشخصات فرد*
اسم فامیل
کد ملی*
زمان تکمیل پرسش نامه :*
- قبل از عمل
- بعد از عمل
تاریخ عمل خود را انتخاب نمایید*
بخش 1 / شدت درد*
- در حال حاضر دردی ندارم
- در حال حاضر دردم خیلی خفیف است
- در حال حاضر دردم متوسط است
- در حال حاضر دردم نسبتا شدید است
- در حال حاضر دردم خیلی شدید است
- در حال حاضر دردم بدترین حد ممکن است
بخش 2 / کارهای شخصی ( حمام کردن ، لباس پوشیدن )*
- می توانم کارهای شخصی ام را به طور طبیعی انجام دهم بدون اینکه دردم زیاد شود
- می توانم کارهای شخصی ام را به طور طبیعی انجام دهم اما بسیار دردناک می باشد
- انجام کارهای شخصی ام دردناک است ، آنها را آهسته و با دقت انجام میدهم
- به مقداری کمک نیاز دارم اما بیشتر کارهای شخصی ام رو خودم اداره میکنم
- هر روز برای کارهای شخصی ام به کمک نیاز دارم
- فقط لباسم را راحت می پوشم ، با ما مشکل حمام میکنم و در رختخواب می مانم
بخش 3 / بلند کردن اجسام*
- می توانم اجسام سنگین را بلند کنم بدون اینکه دردم زیاد شود
- می توانم اجسام سنگین را بلند کنم اما دردم را زیاد می کند
- درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر انها در مکان مناسبی قرار گرفته باشند ، مثلا روی میز ، می توانم بلند کنم
- درد نمی گذارد اجسام سنگین را از روی زمین بلند کنم اما اگر اجسام سبک در مکان مناسبی قرار گرفته باشند ، می توانم بلند کنم
- فقط می توانم اجسام بسیار سبک را بلند کنم
- اصلا نمی توانم جسمی را بلند کنم یا انرا تحمل کنم
بخش 4 / راه رفتن*
- درد به هیچ وجه مانع راه رفتن من نمیشود
- درد نمی گذارد بیشتر از 1600 متر راه بروم
- درد نمی گذارد بیشتر از 400 متر راه بروم
- درد نمی گذارد بیشتر از 100 متر راه بروم
- من فقط می توانم با عصای دستی یا زیر بغل راه بروم
- من اکثر اوقات در رختخواب هستم و مجبورم به صورت 4 دست و پا به توالت بروم
بخش 5 / نشستن*
- من می توانم روی هر نوع صندلی تا هر وقت که بخواهم بنشینم
- من می توانم روی صندلی دلخواهم تا هر وقت که بخواهم بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از یک ساعت بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از نیم ساعت بنشینم
- درد نمیگذارد بیشتر از 10 دقیقه بنشینم
- درد اصلا نمی گذارد بنشینم
بخش 6 / ایستادن*
- من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم بدون اینکه دردم بیشتر شود
- من می توانم تا هر وقت که بخواهم بایستم اما دردم را بیشتر می کند
- درد نمی گذارد بیشتر از یک ساعت بایستم
- درد نمی گذارد بیشتر از نیم ساعت بایستم
- درد نمی گذارد بیشتر از 10 دقیقه بایستم
- درد اصلا نمی گذارد بایستم
بخش 7 / خوابیدن*
- خوابم هرگز توسط درد مختل نمیشود
- خوابم گاهگاهی توسط درد مختل میشود
- به خاطر درد کمتر از 6 ساعت خواب دارم
- به خاطر درد کمتر از 4 ساعت خواب دارم
- به خاطر درد کمتر از 2 ساعت خواب دارم
- درد اصلا نمی گذارد بخوابم
بخش 8 / فعالیت جنسی*
- فعالیت جنسی ام طبیعی است و باعث بیشتر شدن دردم نمیشود
- فعالیت جنسی ام طبیعی است اما دردم را مقداری بیشتر میکند
- فعالیت جنسی ام تقریبا طبیعی است اما بسیار دردناک است
- فعالیت جنسی ام به خاطر درد بسیار محدود شده است
- فعالیت جنسی ام به خاطر درد تقریبا از بین رفته است
- درد اصلا نمی گذارد فعالیت جنسی داشته باشم
بخش 9 / زندگی اجتماعی*
- زندگی اجتماعی ام طبیعی است و دردم را زیاد نمی کند
- زندگی اجتماعی ام طبیعی است اما شدت دردم را زیاد میکند
- درد تاثیر قابل ملاحظه ای روی زندگی اجتماعی من ندارد فقط بعضی از فعالیت های دلخواهم که نیاز به انرژی دارم مانند ورزش کردن را محدود میکند
- درد زندگی اجتماعی مرا محدود کرده و من مجبور به عدم ادامه آن فعالیت‌ها شده ام
- درد زندگی اجتماعی من را به داخل خانه محدود کرده است
- به خاطر درد هیچگونه زندگی اجتماعی ندارم
بخش 10 / مسافرت*
- من می توانم به هرجا بدون درد مسافرت کنم
- من می توانم به هرجا مسافرت کنم اما دردم را بیشتر میکند
- درد بدی دارم اما مسافرت های دو ساعته را می توانم انجام بدهم
- درد مرا به مسافرت های زیر یک ساعت محدود کرده است
- درد مرا به سفرهای کوتاه ضروری زیر نیم ساعت محدود کرده است
- درد اصلا نمی گذارد مسافرت کنم مگر برای انجام امور درمانی

پرسش نامه ارزیابی عملکردی ناشی از مشکلات کمر