شنیدن اینکه «تومور هیپوفیز باید جراحی شود» معمولاً برای بیمار و خانواده او با نگرانی‌هایی مثل آسیب به بینایی، عوارض عمل، اختلالات هورمونی و احتمال عود همراه است. روش جراحی برای هر بیمار بر اساس اندازه و نوع تومور، مسیر رشد آن، فشار روی عصب بینایی، نزدیکی به عروق مهم مغزی و وضعیت غده هیپوفیز انتخاب می‌شود. بیشتر تومورهای هیپوفیز امروزه از راه بینی و به روش آندوسکوپیک جراحی می‌شوند؛ اما در برخی موارد خاص، مانند تومورهای بسیار بزرگ یا با گسترش پیچیده، جراحی از طریق باز کردن جمجمه انتخاب مناسب‌تری است. هدف جراحی فقط برداشتن تومور نیست؛ بلکه حفظ بینایی، محافظت از بافت سالم هیپوفیز، کنترل اختلالات هورمونی و کاهش احتمال رشد مجدد تومور نیز اهمیت دارد. به همین دلیل، تجربه جراح و پیگیری منظم بعد از عمل نقش مهمی در نتیجه درمان و بازگشت بیمار به زندگی عادی دارد.

جراحی تومور هیپوفیز چگونه انجام می‌شود؟

جراحی تومور هیپوفیز معمولاً از دو مسیر اصلی انجام می‌شود: از راه بینی یا از طریق باز کردن جمجمه. اینکه کدام مسیر برای شما مناسب‌تر است، فقط به اندازه تومور بستگی ندارد. جراح برای انتخاب روش عمل، چند موضوع را هم‌زمان بررسی می‌کند: تومور به کدام سمت رشد کرده، آیا به عصب بینایی فشار وارد کرده، آیا وارد سینوس کاورنوس شده، چقدر به شریان‌های مهم مغزی نزدیک است و آیا می‌توان آن را بدون آسیب به بافت سالم هیپوفیز خارج کرد یا نه.

در بیشتر بیماران، به‌خصوص زمانی که تومور در محدوده هیپوفیز یا بالای آن قرار دارد، جراحی از راه بینی و به روش آندوسکوپیک انجام می‌شود. اما اگر تومور به شکل غیرمعمولی به اطراف مغز گسترش پیدا کرده باشد، دسترسی از راه بینی کافی یا ایمن نباشد، یا بخشی از تومور در مسیری قرار گرفته باشد که از پایین قابل کنترل نیست، ممکن است جراحی از طریق جمجمه انتخاب شود.

بنابراین اگر فقط در گزارش MRI نوشته شده «تومور بزرگ»، نباید فوراً نتیجه بگیرید که حتماً نیاز به باز کردن جمجمه دارید. بسیاری از تومورهای بزرگ هیپوفیز هم از راه بینی قابل جراحی هستند. چیزی که روش جراحی را تعیین می‌کند، مسیر رشد تومور و ارتباط آن با عصب بینایی، عروق مغزی و ساختارهای اطراف است.

جراحی از راه بینی

جراحی از راه بینی، که به آن جراحی ترانس‌اسفنوئیدال گفته می‌شود، شایع‌ترین مسیر جراحی تومورهای هیپوفیز است. در این روش، جراح از مسیر طبیعی بینی و سینوس اسفنوئید به ناحیه هیپوفیز می‌رسد و معمولاً نیازی به باز کردن جمجمه نیست.

این روش معمولاً زمانی مناسب‌تر است که تومور در محدوده زین ترکی یا بالای آن رشد کرده باشد و جراح بتواند از مسیر پایین به بخش اصلی تومور دسترسی ایمن داشته باشد. اگر تومور به عصب بینایی فشار آورده باشد، در بسیاری از موارد همین مسیر از راه بینی می‌تواند فشار را از روی مسیر بینایی بردارد. به همین دلیل، وجود کاهش دید یا فشار روی کیاسمای بینایی، به‌تنهایی به معنی نیاز به جراحی باز جمجمه نیست.

اگر در گزارش MRI شما عباراتی مثل این‌ها آمده باشد، ممکن است جراحی از راه بینی برایتان مطرح شود:

• Pituitary macroadenoma یا ماکروآدنوم هیپوفیز
• Sellar mass یا توده داخل زین ترکی
• Suprasellar extension یا گسترش به بالای هیپوفیز
• Optic chiasm compression  یا فشار روی کیاسمای بینایی
• Knosp grade  پایین یا متوسط در برخی گزارش‌ها
• توموری که بیشتر در خط وسط قرار دارد و گسترش جانبی شدید ندارد

البته حتی اگر بعضی از این موارد در گزارش شما نوشته شده باشد، باز هم تصمیم نهایی فقط با گزارش MRI گرفته نمی‌شود. جراح باید خود تصاویر را ببیند و بررسی کند که آیا مسیر بینی برای برداشت ایمن تومور کافی است یا نه.

در مرکز ما، بیشتر جراحی‌های تومور هیپوفیز از همین مسیر و به روش آندوسکوپیک انجام می‌شود. در این نوع جراحی، همکاری جراح مغز و اعصاب با متخصص گوش، حلق و بینی اهمیت زیادی دارد؛ زیرا ورود ایمن از مسیر بینی و دسترسی دقیق به سینوس اسفنوئید، بخشی از موفقیت عمل است.

جراحی آندوسکوپیک:

در روش آندوسکوپیک، جراح با استفاده از یک دوربین باریک و باکیفیت (آندوسکوپ) که از طریق بینی وارد می‌شود، محل تومور را با بزرگنمایی مناسب مشاهده می‌کند. این روش امکان دید وسیع‌تر از ناحیه جراحی را فراهم می‌کند و به جراح کمک می‌کند تا با دقت بیشتری تومور را خارج کند و آسیب به بافت‌های سالم اطراف کاهش پیدا کند.

در حال حاضر، جراحی آندوسکوپیک از راه بینی در بسیاری از مراکز تخصصی، روش اصلی و پرکاربرد برای تومورهای هیپوفیز است. در این روش، آندوسکوپ که یک دوربین باریک و ظریف است از راه بینی وارد می‌شود و تصویر بزرگ‌نمایی‌شده‌ای از ناحیه هیپوفیز به جراح می‌دهد.

این روش معمولاً زمانی انتخاب می‌شود که تومور از مسیر بینی قابل دسترسی باشد؛ یعنی تومور در داخل زین ترکی، بالای هیپوفیز یا تا حدی در اطراف آن رشد کرده باشد و جراح بتواند با دید آندوسکوپیک، بخش اصلی تومور را با ایمنی مناسب خارج کند.

جراحی آندوسکوپیک به‌خصوص در این شرایط بیشتر مطرح می‌شود:

• تومور در خط وسط قرار دارد.
• تومور به بالای هیپوفیز گسترش پیدا کرده است.
• تومور به کیاسمای بینایی فشار وارد کرده است.
• جراح نیاز به دید وسیع‌تر از اطراف تومور دارد.
• هدف این است که با کمترین دستکاری بافت‌های اطراف، به تومور دسترسی پیدا شود.
• تومور از راه بینی قابل برداشت ایمن باشد.

به زبان ساده، اگر تومور شما در مسیر قابل دسترسی از بینی باشد، به‌ویژه اگر در ناحیه مرکزی هیپوفیز یا بالای آن قرار گرفته باشد، احتمال اینکه جراحی آندوسکوپیک برایتان انتخاب شود زیاد است.

جراحی میکروسکوپیک:

در جراحی میکروسکوپیک، جراح از میکروسکوپ جراحی برای دیدن ناحیه هیپوفیز استفاده می‌کند. این روش سال‌ها یکی از روش‌های استاندارد جراحی هیپوفیز بوده و هنوز هم در برخی بیماران، بر اساس شرایط تومور و تجربه جراح، می‌تواند کاربرد داشته باشد.

در جراحی میکروسکوپیک نیز معمولاً مسیر دسترسی از راه بینی یا سینوس اسفنوئید است، اما به‌جای استفاده از آندوسکوپ، جراح با میکروسکوپ جراحی ناحیه عمل را می‌بیند. این روش سال‌ها روش استاندارد جراحی هیپوفیز بوده و هنوز هم در بعضی شرایط می‌تواند استفاده شود.

جراحی میکروسکوپیک ممکن است زمانی مطرح شود که:

• تومور کوچک‌تر و محدودتر باشد.
• مسیر دسترسی مستقیم و ساده‌تر باشد.
• جراح برای آن پرونده، دید میکروسکوپی را کافی و مناسب بداند.
• امکانات یا برنامه جراحی بر اساس تکنیک میکروسکوپیک تنظیم شده باشد.
• تومور گسترش پیچیده به اطراف نداشته باشد.

تفاوت مهم این است که در روش میکروسکوپیک، دید جراح بیشتر مستقیم و خطی است؛ اما در روش آندوسکوپیک، امکان دیدن زوایای بیشتری از ناحیه جراحی وجود دارد. به همین دلیل، امروزه برای بسیاری از تومورهای هیپوفیز، به‌خصوص مواردی که نیاز به دید وسیع‌تر دارند، روش آندوسکوپیک بیشتر ترجیح داده می‌شود.

روش ساب‌لبیال :

در این روش، دسترسی به محل جراحی از طریق برشی کوچک در قسمت داخلی لب بالا انجام می‌شود و سپس جراح به مسیر زیر بینی و ناحیه هیپوفیز دسترسی پیدا می‌کند. امروزه با پیشرفت روش‌های آندوسکوپیک، استفاده از این تکنیک نسبت به گذشته کمتر شده است، اما در برخی شرایط خاص ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

روش ساب‌لبیال یکی از مسیرهای قدیمی‌تر برای رسیدن به هیپوفیز است. در این روش، جراح از طریق یک برش کوچک در داخل لب بالا وارد می‌شود و سپس از زیر بینی به سمت سینوس اسفنوئید و ناحیه هیپوفیز می‌رود.

امروزه به دلیل پیشرفت روش‌های آندوسکوپیک از راه بینی، استفاده از روش ساب‌لبیال بسیار کمتر شده است. با این حال، در بعضی شرایط خاص ممکن است هنوز مطرح شود؛ مثلاً:

• اگر شکل بینی یا مسیر داخل بینی اجازه دسترسی مناسب ندهد.
• اگر بیمار سابقه جراحی یا تغییرات آناتومیک در بینی داشته باشد.
• اگر جراح بر اساس تجربه خود، این مسیر را برای دسترسی بهتری انتخاب کند.
• اگر نیاز به ایجاد مسیر وسیع‌تر یا متفاوت‌تری برای ورود به سینوس اسفنوئید باشد.

برای بیشتر بیماران امروزی، وقتی گفته می‌شود «جراحی تومور هیپوفیز از راه بینی»، منظور روش آندوسکوپیک ترانس‌اسفنوئیدال است، نه روش ساب‌لبیال. اما تصمیم نهایی همیشه به آناتومی بیمار، محل تومور و نظر تیم جراحی بستگی دارد.

پس از خارج کردن تومور، یکی از مراحل مهم جراحی بازسازی و بستن مسیر ایجادشده است. این مرحله اهمیت زیادی دارد، زیرا باید ناحیه جراحی به‌گونه‌ای ترمیم شود که احتمال نشت مایع مغزی‌نخاعی تا حد ممکن کاهش پیدا کند. برای بازسازی این ناحیه ممکن است از چربی خود شما استفاده کنم که مقدار موردنیاز آن از قسمت کوچکی از شکم برداشته می‌شود. طبق تجربه ما استفاده از چربی خود بیمار نتیجه بسیار خوبی دارد و  در شرایط مناسب می‌تواند به ترمیم و بستن عالی محل جراحی کمک کند.

در ادامه، در صورت نیاز از موادی مانند سرجیسل (Surgicel) و ژل‌فوم (Gelfoam) نیز استفاده می‌شود. سرجیسل ماده‌ای است که به کنترل خونریزی کمک می‌کند و ژل‌فوم نیز نوعی اسفنج مخصوص است که می‌تواند در کنترل خونریزی و حمایت از روند ترمیم محل جراحی کاربرد داشته باشد.

جراحی از طریق باز کردن جمجمه

اگرچه بیشتر تومورهای هیپوفیز از راه بینی جراحی می‌شوند، اما در برخی بیماران جراحی از طریق جمجمه یا کرانیوتومی انتخاب مناسب‌تری است. این روش معمولاً زمانی مطرح می‌شود که تومور در مسیری رشد کرده باشد که از پایین و از راه بینی به‌طور ایمن قابل دسترسی نیست.

اگر در گزارش MRI شما مواردی مثل گسترش شدید به طرفین، رشد غیرمعمول به داخل حفره‌های مغزی، درگیری پیچیده اطراف عروق مهم یا شکل نامنظم تومور ذکر شده باشد، جراح ممکن است بررسی کند که آیا جراحی از طریق جمجمه ایمن‌تر است یا نه.

این روش ممکن است در شرایطی مطرح شود که:

• تومور به‌طور گسترده به سمت طرفین رشد کرده باشد.
• بخش اصلی تومور بالاتر از ناحیه هیپوفیز و دور از مسیر بینی قرار گرفته باشد.
• تومور شکل چندقسمتی یا اصطلاحاً dumbbell-shaped داشته باشد.
• دسترسی به بخش‌های خاصی از تومور از راه بینی خطرناک یا ناکافی باشد.
• تومور با عروق مهم مغزی ارتباط پیچیده‌ای داشته باشد.
• تشخیص اولیه ممکن است تومور هیپوفیز نباشد و ضایعات دیگری مانند مننژیوم مطرح باشند.

نکته مهم این است که جراحی از طریق جمجمه به معنی بدتر بودن شرایط یا ناامیدی از درمان نیست. گاهی این مسیر فقط به این دلیل انتخاب می‌شود که برای محل خاص تومور، دید و کنترل بهتری به جراح بدهد.

رویکرد پتریونال یا فرونتوتمپورال :

در این روش، جراح از ناحیه کنار پیشانی و قسمت گیجگاهی به سمت محل تومور دسترسی پیدا می‌کند. این مسیر زمانی ممکن است انتخاب شود که تومور به بخش‌های جانبی یا اطراف ساختارهای مهم مغز گسترش پیدا کرده باشد.

رویکرد پتریونال یا فرونتوتمپورال از ناحیه کنار پیشانی و گیجگاه انجام می‌شود. این مسیر به جراح اجازه می‌دهد از زاویه جانبی به ناحیه هیپوفیز، عصب بینایی، شریان کاروتید و ساختارهای اطراف قاعده جمجمه دسترسی داشته باشد.

این روش معمولاً زمانی بیشتر مطرح می‌شود که تومور یا ضایعه فقط در خط وسط هیپوفیز نباشد و به سمت کناره‌ها گسترش پیدا کرده باشد. همچنین اگر تومور با عروق مهم مغزی یا مسیرهای بینایی ارتباط نزدیک و پیچیده‌ای داشته باشد، این رویکرد می‌تواند دید و کنترل بهتری به جراح بدهد.

رویکرد پتریونال ممکن است در این شرایط بررسی شود:

• تومور به سمت کناره‌های قاعده جمجمه گسترش پیدا کرده باشد.
• درگیری اطراف عصب بینایی یا شریان‌های مهم مغزی مطرح باشد.
• تومور وارد ناحیه اطراف سینوس کاورنوس یا کنار هیپوفیز شده باشد.
• جراح نیاز داشته باشد از زاویه جانبی به تومور نزدیک شود.

رویکرد ساب‌فرونتال:

در رویکرد ساب‌فرونتال، جراح از مسیر زیر لوب پیشانی به ناحیه قاعده جمجمه و اطراف هیپوفیز می‌رسد. این روش بیشتر زمانی مطرح می‌شود که تومور یا ضایعه در قسمت بالایی، جلویی یا خط وسط قاعده جمجمه قرار گرفته باشد و جراح نیاز داشته باشد از بالا یا جلو به آن دسترسی پیدا کند.

این روش ممکن است برای تومورهایی مناسب‌تر باشد که به سمت بالای هیپوفیز و ناحیه اطراف عصب بینایی رشد کرده‌اند، اما دسترسی از راه بینی به همه قسمت‌های آن‌ها کافی نیست.

رویکرد ساب‌فرونتال ممکن است در این شرایط بررسی شود:

• تومور بیشتر به سمت بالای هیپوفیز رشد کرده باشد.
• ضایعه در خط وسط و جلوی قاعده جمجمه قرار داشته باشد.
• ارتباط تومور با کیاسمای بینایی و اعصاب بینایی مهم باشد.
• جراح برای آزاد کردن فشار از روی مسیر بینایی به دید مستقیم از بالا یا جلو نیاز داشته باشد.

رویکرد سوپرااوربیتال:

رویکرد سوپرااوربیتال از مسیر کوچکی در ناحیه بالای کاسه چشم انجام می‌شود. در این روش، جراح از یک مسیر محدودتر و هدفمندتر به ناحیه هیپوفیز، عصب بینایی و قاعده جمجمه دسترسی پیدا می‌کند.

این روش برای همه تومورهای هیپوفیز مناسب نیست، اما در برخی ضایعات منتخب می‌تواند امکان دسترسی مؤثر با برش کوچک‌تر و مسیر کوتاه‌تر را فراهم کند. انتخاب این روش به محل دقیق تومور، اندازه آن، زاویه دسترسی و ارتباط آن با عصب بینایی و عروق اطراف بستگی دارد.

رویکرد سوپرااوربیتال ممکن است در این شرایط بررسی شود:

• تومور یا ضایعه در قسمت جلویی یا بالایی ناحیه هیپوفیز قرار داشته باشد.
• ضایعه اندازه و موقعیتی داشته باشد که از مسیر بالای چشم قابل دسترسی باشد.
• جراح بخواهد از یک مسیر محدودتر و هدفمندتر به قاعده جمجمه برسد.
• ارتباط ضایعه با عصب بینایی نیاز به دید مستقیم و کنترل دقیق داشته باشد.
• تومور در موقعیتی باشد که مسیر سوپرااوربیتال دید کافی و ایمن ایجاد کند.

به زبان ساده، اگر ضایعه در ناحیه‌ای قرار داشته باشد که از مسیر بالای چشم بتوان با دید مناسب به آن رسید، و اندازه و گسترش آن اجازه این نوع دسترسی را بدهد، رویکرد سوپرااوربیتال ممکن است مطرح شود.

احتمالا کدام روش جراحی برای شما مناسب‌تر است؟

اگر در MRI به شما گفته‌اند که تومور هیپوفیز دارید و نیاز به جراحی دارید، احتمالاً اولین سؤالتان این است که جراحی از راه بینی انجام می‌شود یا باید جمجمه باز شود. در بیشتر بیماران، جراحی تومور هیپوفیز از راه بینی انجام می‌شود و دکتر شریفی نیز بیشتر جراحی‌های هیپوفیز را از همین مسیر و به روش آندوسکوپیک انجام می‌دهند. با این حال، انتخاب مسیر جراحی برای هر بیمار جداگانه انجام می‌شود و فقط با دیدن اندازه تومور نمی‌توان درباره آن تصمیم گرفت.

اگر می‌خواهید قبل از مراجعه، اطلاعات بیشتری از MRI خود به دست بیاورید، می‌توانید گزارش تصویربرداری را بررسی کنید. چند عبارت در گزارش MRI وجود دارد که می‌توانند درباره محل رشد تومور و پیچیدگی احتمالی جراحی اطلاعات مفیدی به شما بدهند:

اندازه تومور: اندازه تومور مهم است، اما به‌تنهایی تعیین نمی‌کند که جراحی باید از راه بینی باشد یا از طریق جمجمه. حتی بعضی تومورهای بزرگ هیپوفیز نیز از راه بینی قابل جراحی هستند. بنابراین بزرگ بودن تومور را به‌تنهایی به معنی جراحی باز جمجمه در نظر نگیرید.

Suprasellar extension؛ گسترش به بالای هیپوفیز: اگر این عبارت را در گزارش خود می‌بینید، یعنی تومور از محدوده طبیعی هیپوفیز به سمت بالا رشد کرده است. در این شرایط، توجه به فاصله تومور با کیاسمای بینایی (Optic chiasm) اهمیت زیادی دارد؛ زیرا این قسمت محل عبور مسیرهای بینایی است و تومورهای بزرگ‌تر ممکن است به آن فشار وارد کنند. وجود گسترش سوپراسلار نیز لزوماً به معنی نیاز به باز کردن جمجمه نیست و بسیاری از این تومورها همچنان از راه بینی جراحی می‌شوند.

Invasion to cavernous sinus؛ گسترش یا تهاجم به سینوس کاورنوس: سینوس کاورنوس در دو طرف هیپوفیز قرار دارد و ساختارهای مهمی از جمله رگ‌ها و اعصاب در آن قرار گرفته‌اند. اگر تومور به این ناحیه گسترش پیدا کرده باشد، جراحی می‌تواند پیچیده‌تر شود. در چنین شرایطی، جراح باید در هنگام برنامه‌ریزی عمل، میزان درگیری تومور و ارتباط آن با ساختارهای اطراف را با دقت بررسی کند. این عبارت نیز به‌تنهایی به معنی جراحی از طریق جمجمه نیست.

فشار یا تماس با مسیر بینایی: اگر در گزارش MRI عباراتی مانند optic chiasm compression یا contact with optic chiasm را می‌بینید، یعنی تومور با کیاسمای بینایی تماس دارد یا به آن فشار وارد می‌کند. این موضوع اهمیت زیادی دارد و ممکن است یکی از دلایل اصلی توصیه به جراحی باشد؛ به‌خصوص اگر بیمار کاهش دید یا اختلال در میدان بینایی نیز داشته باشد.

نزدیکی به عروق مهم مغزی: ارتباط تومور با عروق مهم اطراف هیپوفیز نیز در تصمیم‌گیری جراح اهمیت دارد. به همین دلیل، جراح فقط به اندازه تومور نگاه نمی‌کند و باید مسیر رشد آن، میزان درگیری ساختارهای اطراف و امکان برداشت ایمن تومور را نیز در نظر بگیرد.

بنابراین اگر گزارش MRI خود را باز کرده‌اید و یکی از این اصطلاحات را می‌بینید، صرفاً بر اساس همان یک عبارت درباره روش جراحی خود نتیجه‌گیری نکنید. برای مثال، عبارت Suprasellar extension یا Invasion to cavernous sinus به‌تنهایی مشخص نمی‌کند که جراحی شما حتماً باید از طریق جمجمه انجام شود. آنچه اهمیت دارد، بررسی خود تصاویر MRI در کنار گزارش، اندازه و جهت رشد تومور، وضعیت عصب بینایی و ارتباط تومور با عروق و ساختارهای اطراف است.

حساسیت‌ها و ظرافت‌های جراحی تومور هیپوفیز

جراحی تومور هیپوفیز یکی از جراحی‌های ظریف در ناحیه قاعده جمجمه است؛ زیرا هیپوفیز در محلی قرار گرفته که اطراف آن ساختارهای بسیار حساسی مانند عصب‌های بینایی، عروق مهم مغزی و بافت سالم هیپوفیز قرار دارند. به همین دلیل، موفقیت جراحی فقط به خارج کردن تومور محدود نمی‌شود؛ بلکه جراح باید بتواند بین برداشتن حداکثری تومور و حفظ عملکرد طبیعی ساختارهای اطراف تعادل ایجاد کند.

در طول جراحی، شرایط همه تومورها مشابه نیست. بعضی تومورها نرم و جدا شدن آن‌ها از بافت‌های اطراف آسان‌تر است، اما برخی دیگر ممکن است سفت، چسبنده یا در قسمت‌هایی به ساختارهای حساس اطراف نزدیک باشند. در این شرایط، جراح باید با دقت بیشتری تصمیم بگیرد تا ضمن برداشتن بخش‌های قابل برداشت تومور، از آسیب به قسمت‌های مهم اطراف جلوگیری شود.

در ادامه، مهم‌ترین ظرافت‌ها و چالش‌هایی که در جراحی تومور هیپوفیز وجود دارد را بررسی می‌کنیم.

• توانایی خارج کردن تومورهای سفت و چسبنده

همه تومورهای هیپوفیز از نظر شکل و بافت شبیه هم نیستند. بعضی از تومورها بافت نرم‌تری دارند و جدا کردن آن‌ها از اطراف آسان‌تر است، اما در برخی بیماران، تومور ممکن است سفت‌تر باشد یا به بافت‌های اطراف چسبندگی بیشتری داشته باشد. در این شرایط، خارج کردن تومور نیاز به دقت و تجربه بیشتری دارد؛ زیرا جراح باید بتواند تا حد امکان تومور را خارج کند و هم‌زمان از آسیب به ساختارهای حساس اطراف هیپوفیز جلوگیری کند.

یکی از چالش‌های اصلی در این شرایط، تشخیص مرز بین تومور و بافت‌های سالم اطراف است. گاهی تومور به عصب بینایی، عروق مهم یا بخش‌های باقی‌مانده از غده هیپوفیز نزدیک است و تلاش برای خارج کردن کامل آن بدون در نظر گرفتن این ارتباط‌ها می‌تواند خطر آسیب به این ساختارها را افزایش دهد.

اگر تومور سفت یا چسبنده باشد و جراحی با دقت کافی انجام نشود، ممکن است بخشی از تومور باقی بماند یا در موارد نادر، آسیب به ساختارهای مجاور ایجاد شود. برای مثال، آسیب به بافت سالم هیپوفیز می‌تواند باعث اختلال در تولید برخی هورمون‌ها شود و آسیب به عصب بینایی ممکن است روی بینایی بیمار تأثیر بگذارد.

به همین دلیل، در جراحی تومورهای هیپوفیز، هدف فقط «برداشتن هرچه بیشتر تومور» نیست؛ بلکه هدف اصلی این است که بیشترین میزان برداشت ممکن با حفظ ایمنی بیمار انجام شود. گاهی باقی گذاشتن مقدار بسیار کمی از تومور در محلی که به ساختارهای حیاتی چسبیده است، تصمیمی آگاهانه از سوی جراح است تا خطر آسیب جدی به بیمار کاهش پیدا کند. این تصمیم بر اساس شرایط هر بیمار و بررسی دقیق تصاویر MRI قبل و حین جراحی گرفته می‌شود.

• حفاظت از بینایی و حداقل دستکاری عصب

یکی از مهم‌ترین حساسیت‌های جراحی تومور هیپوفیز، محافظت از مسیرهای بینایی است. هیپوفیز در ناحیه‌ای از جمجمه قرار دارد که در نزدیکی کیاسمای بینایی (محل اتصال مسیرهای عصب بینایی) قرار گرفته است. به همین دلیل، بعضی از تومورهای هیپوفیز، به‌خصوص زمانی که بزرگ می‌شوند، می‌توانند به این ناحیه فشار وارد کنند و باعث علائمی مانند کاهش دید، تاری دید یا از دست دادن بخشی از میدان بینایی شوند.

در زمان جراحی، هدف این است که علاوه بر خارج کردن تومور، کمترین فشار و دستکاری ممکن به عصب‌های بینایی وارد شود. جراح باید با دقت مسیر رشد تومور، میزان چسبندگی آن به بافت‌های اطراف و فاصله آن با عصب بینایی را بررسی کند تا بتواند ایمن‌ترین روش را برای خارج کردن تومور انتخاب کند.

اگر در این مرحله دقت کافی وجود نداشته باشد، احتمال آسیب به مسیر بینایی وجود دارد که در موارد نادر می‌تواند باعث اختلال در بینایی شود. به همین دلیل، جراح معمولاً تلاش نمی‌کند تومور را به هر قیمتی خارج کند؛ بلکه اولویت اصلی حفظ عملکردهای حیاتی بیمار است. گاهی اگر بخشی از تومور به ساختارهای بسیار حساس چسبیده باشد، باقی گذاشتن مقدار کمی از آن می‌تواند انتخاب ایمن‌تری نسبت به وارد کردن آسیب به عصب بینایی باشد.

در جراحی‌های پیشرفته تومور هیپوفیز، استفاده از بزرگنمایی مناسب، آندوسکوپ‌های با کیفیت و تجربه جراح کمک می‌کند تا محل تومور با دقت بیشتری دیده شود و دستکاری بافت‌های اطراف به حداقل برسد. هدف نهایی این است که ضمن کنترل یا خارج کردن تومور، بینایی و عملکرد طبیعی بیمار تا حد امکان حفظ شود.

• عدم آسیب به شریان‌های اصلی مغزی

یکی دیگر از ظرافت‌های مهم در جراحی تومور هیپوفیز، محافظت از رگ‌های خونی مهمی است که در نزدیکی این غده قرار دارند. ناحیه هیپوفیز در قسمت مرکزی قاعده جمجمه قرار گرفته و در اطراف آن عروق حساسی مانند شریان‌های کاروتید داخلی عبور می‌کنند که وظیفه خون‌رسانی بخش‌های مهمی از مغز را بر عهده دارند.

در برخی تومورهای هیپوفیز، به‌خصوص تومورهای بزرگ‌تر، ممکن است تومور به این عروق نزدیک شود یا حتی در اطراف آن‌ها رشد کند. در چنین شرایطی، جراح باید قبل از عمل و هنگام جراحی، ارتباط دقیق تومور با عروق را بررسی کند تا بتواند با کمترین خطر ممکن تومور را خارج کند.

اگر در این مرحله دقت کافی وجود نداشته باشد، آسیب به عروق مهم می‌تواند باعث خونریزی شدید یا در موارد بسیار نادر، اختلال در خون‌رسانی بخش‌هایی از مغز شود. به همین دلیل، یکی از اصول مهم جراحی تومور هیپوفیز این است که جراح ضمن تلاش برای برداشتن تومور، از دستکاری غیرضروری عروق حساس اطراف آن خودداری کند.

گاهی ممکن است بخشی از تومور به یک رگ مهم چسبیده باشد و برداشتن کامل آن، خطر بیشتری برای بیمار ایجاد کند. در این شرایط، جراح بر اساس شرایط بیمار تصمیم می‌گیرد که حفظ سلامت عروق و ایمنی بیمار در اولویت قرار بگیرد.

بررسی دقیق MRI قبل از جراحی، شناخت آناتومی این ناحیه و تجربه جراح در جراحی‌های قاعده جمجمه، نقش مهمی در کاهش احتمال آسیب به عروق و افزایش ایمنی عمل دارد. هدف از جراحی موفق، فقط خارج کردن تومور نیست؛ بلکه انجام این کار با حفظ سلامت ساختارهای حیاتی اطراف است.

• پاکسازی کامل تومور برای کاهش احتمال عود

یکی از اهداف مهم در جراحی تومور هیپوفیز، خارج کردن بیشترین مقدار ممکن از تومور است تا احتمال رشد مجدد آن در آینده کاهش پیدا کند. با این حال، «برداشتن کامل تومور» همیشه به این معنی نیست که جراح باید به هر قیمتی تمام سلول‌های تومور را خارج کند؛ زیرا گاهی تومور به ساختارهای بسیار حساس اطراف مانند عصب بینایی، عروق مهم یا بافت سالم هیپوفیز چسبیده است.

در چنین شرایطی، جراح باید بین دو هدف مهم تعادل ایجاد کند: برداشت حداکثری تومور و حفظ سلامت بیمار. گاهی باقی گذاشتن مقدار بسیار کمی از تومور که به یک ساختار حیاتی چسبیده است، تصمیمی آگاهانه است تا از ایجاد آسیب جدی جلوگیری شود.

اگر بخش قابل توجهی از تومور باقی بماند، احتمال رشد مجدد آن در طول زمان بیشتر می‌شود و ممکن است بیمار به پیگیری‌های منظم با MRI، درمان دارویی یا در برخی شرایط درمان‌های تکمیلی مانند پرتودرمانی نیاز پیدا کند. به همین دلیل، جراح قبل از عمل با بررسی دقیق MRI و ویژگی‌های تومور، میزان امکان برداشت ایمن آن را ارزیابی می‌کند.

موفقیت جراحی تومور هیپوفیز فقط با «درصد برداشت تومور» سنجیده نمی‌شود؛ بلکه حفظ بینایی، عملکرد طبیعی غده هیپوفیز و جلوگیری از عوارض نیز بخش مهمی از نتیجه درمان است. هدف نهایی این است که تا جای ممکن تومور کنترل یا خارج شود و در عین حال، کیفیت زندگی و سلامت بیمار حفظ شود.

• حفظ حداکثری غده سالم

در جراحی تومور هیپوفیز، هدف فقط خارج کردن تومور نیست؛ بلکه یکی از مهم‌ترین وظایف جراح، حفظ بخش سالم غده هیپوفیز تا حد امکان است. هیپوفیز غده کوچکی در قاعده مغز است، اما نقش بسیار مهمی در تنظیم هورمون‌های بدن دارد و عملکرد آن روی بخش‌های مختلف بدن مانند تیروئید، غدد فوق کلیه، سیستم تولیدمثل، رشد و تعادل آب بدن تأثیر می‌گذارد.

در بعضی بیماران، تومور از بافت طبیعی هیپوفیز جداست و امکان خارج کردن آن با حفظ بخش سالم غده بیشتر است. اما در برخی موارد، تومور ممکن است درون غده رشد کرده باشد یا به قسمت‌هایی از بافت طبیعی هیپوفیز نزدیک شده باشد. در این شرایط، جراح باید با دقت بالا مرز بین تومور و بافت سالم را تشخیص دهد تا تا حد امکان از آسیب به قسمت‌های فعال غده جلوگیری شود.

اگر بخش سالم هیپوفیز آسیب ببیند، ممکن است تولید برخی هورمون‌ها کاهش پیدا کند و بیمار به درمان جایگزینی هورمونی نیاز داشته باشد. این اختلال‌ها می‌توانند شامل کاهش هورمون‌های تنظیم‌کننده تیروئید، غدد فوق کلیه یا هورمون‌های مرتبط با عملکرد تولیدمثل باشند. البته بروز این مشکلات به عوامل مختلفی مانند نوع تومور، اندازه آن و شرایط قبل از عمل بیمار بستگی دارد.

به همین دلیل، در جراحی تومور هیپوفیز، گاهی تصمیم درست این نیست که تمام بافت‌های مشکوک به هر قیمتی برداشته شوند؛ بلکه جراح باید با در نظر گرفتن شرایط بیمار، بین خارج کردن تومور و حفظ عملکرد طبیعی هیپوفیز تعادل ایجاد کند. حفظ بیشترین مقدار ممکن از غده سالم، یکی از عوامل مهم در حفظ کیفیت زندگی بیمار بعد از جراحی است.

• پیشگیری از نشت مایع مغزی نخاعی (در جراحی از راه بینی)

در جراحی تومور هیپوفیز از راه بینی، یکی از مراحل مهم پس از خارج کردن تومور، ترمیم دقیق محل ورود به ناحیه هیپوفیز است. دلیل اهمیت این مرحله این است که هیپوفیز در نزدیکی فضایی قرار دارد که حاوی مایع مغزی‌نخاعی است؛ مایعی که اطراف مغز و نخاع جریان دارد و از آن‌ها محافظت می‌کند.

در برخی جراحی‌ها، ممکن است پس از برداشتن تومور، بین فضای مایع مغزی‌نخاعی و مسیر جراحی ارتباط ایجاد شود. اگر این محل به‌خوبی ترمیم نشود، احتمال نشت مایع مغزی‌نخاعی از بینی وجود دارد. این عارضه معمولاً با خروج مایع شفاف از بینی خود را نشان می‌دهد و نیازمند بررسی و درمان مناسب است.

برای کاهش احتمال این مشکل، جراح در پایان عمل، محل جراحی را با روش‌های مختلف بازسازی و تقویت می‌کند. اگر ترمیم محل جراحی با دقت کافی انجام نشود، نشت مایع مغزی‌نخاعی می‌تواند خطر عوارضی مانند عفونت‌های ناحیه مغز و پرده‌های اطراف آن را افزایش دهد. به همین دلیل، بازسازی دقیق محل جراحی یکی از بخش‌های بسیار مهم در جراحی‌های آندوسکوپیک هیپوفیز محسوب می‌شود.

همچنین مراقبت‌های بعد از عمل نیز در کاهش احتمال نشت اهمیت دارد. به همین دلیل، معمولاً به بیماران توصیه می‌شود در دوره نقاهت از کارهایی که باعث افزایش فشار داخل بینی و سر می‌شود، مانند فین کردن شدید، زور زدن یا بلند کردن اجسام سنگین، پرهیز کنند.

🔔 تجربه جراح و تعداد جراحی‌های تومور هیپوفیز که سالانه انجام می‌دهد، یکی از عوامل مؤثر بر نتایج درمان است. مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که در مراکز با حجم بالاتر جراحی تومور هیپوفیز تحت درمان قرار می‌گیرند، در مقایسه با مراکز کم‌تجربه‌تر، معمولاً با عوارض کمتر و روند بهبودی مناسب‌تری مواجه می‌شوند.

در یک مطالعه بزرگ که نتایج ۶۷۲۷ بیمار تحت جراحی ترانس‌اسفنوئیدال (از راه بینی) تومور هیپوفیز را بررسی کرد، مشخص شد افزایش تعداد جراحی‌های انجام‌شده در یک مرکز با کاهش احتمال برخی عوارض بعد از عمل همراه بوده است. برای مثال، به ازای هر ۱۰ عمل بیشتر در سال، احتمال بروز کم‌کاری چندگانه هیپوفیز حدود ۱۰ درصد و احتمال بروز دیابت بی‌مزه پس از عمل حدود ۵ درصد کاهش پیدا کرده بود.

همچنین در برخی مطالعات، مراکزی که سالانه حدود ۲۵ عمل یا بیشتر تومور هیپوفیز انجام می‌دهند، به‌عنوان مراکز با حجم بالاتر شناخته شده‌اند و نتایج درمانی بهتری نسبت به مراکز با تعداد عمل کمتر داشته‌اند.

دوران نقاهت و زمان بهبود پس از عمل تومور هیپوفیز  

بعد از جراحی تومور هیپوفیز، یکی از نگرانی‌های طبیعی بیماران این است که «چقدر طول می‌کشد تا به زندگی عادی برگردم؟» پاسخ این سؤال برای همه یکسان نیست؛ زیرا مدت زمان بهبودی به عواملی مانند نوع جراحی، اندازه و محل تومور، وضعیت هورمون‌های بدن قبل و بعد از عمل و شرایط عمومی بیمار بستگی دارد.

در بیشتر مواردی که جراحی از راه بینی انجام می‌شود، دوره نقاهت نسبتاً کوتاه‌تر است. معمولاً بیمار چند روز در بیمارستان تحت نظر می‌ماند تا وضعیت هوشیاری، بینایی، سطح هورمون‌ها، میزان سدیم خون و تعادل آب بدن بررسی شود. بسیاری از بیماران پس از پایدار شدن شرایط، در مدت کوتاهی مرخص می‌شوند.

در روزهای اول پس از عمل، احساس گرفتگی بینی، خشکی بینی، کمی سردرد، خستگی و ترشح مختصر از بینی می‌تواند طبیعی باشد. این علائم معمولاً به‌تدریج بهتر می‌شوند. اگر جراحی از مسیر بینی انجام ‌شود، ممکن است مدتی احساس کنید بینی شما گرفته است یا تنفس از بینی برایتان سخت‌تر شده است.

یکی از نکاتی که بیماران باید بدانند این است که بهبود کامل فقط به ترمیم محل جراحی محدود نمی‌شود. بدن شما بعد از عمل نیاز دارد دوباره با تغییرات ایجادشده در ناحیه هیپوفیز هماهنگ شود. به همین دلیل، در هفته‌های اول ممکن است احساس خستگی بیشتری داشته باشید یا نیاز به تنظیم داروهای هورمونی پیدا کنید. پیگیری منظم با جراح و متخصص غدد در این دوره اهمیت زیادی دارد.

از نظر بازگشت به فعالیت‌های روزمره، بسیاری از بیماران می‌توانند به‌تدریج فعالیت‌های سبک خود را از سر بگیرند، اما باید تا مدتی از کارهایی که باعث افزایش فشار داخل سر و بینی می‌شوند، مانند زور زدن، بلند کردن اجسام سنگین، خم شدن طولانی یا فین کردن شدید، پرهیز کنند تا محل ترمیم‌شده فرصت کافی برای بهبود داشته باشد.

به طور کلی، بیشتر بیماران طی چند هفته احساس بهتری پیدا می‌کنند، اما بازگشت کامل انرژی بدن ممکن است زمان بیشتری طول بکشد. همچنین بررسی‌های بعد از عمل مانند آزمایش‌های هورمونی، معاینه و MRI در زمان‌های مشخص انجام می‌شود تا میزان موفقیت جراحی و وضعیت باقی‌مانده تومور بررسی شود.

اگر بخواهم یک نکته مهم را به شما بگویم، این است که دوران نقاهت بعد از جراحی تومور هیپوفیز یک مسیر مرحله‌به‌مرحله است. ممکن است بعضی علائم در روزهای اول نگران‌کننده به نظر برسند، اما بسیاری از آن‌ها بخشی از روند طبیعی بهبود هستند. مهم این است که توصیه‌های تیم درمان را رعایت کنید و هر علامت غیرمعمول مانند خروج مایع شفاف از بینی، تشنگی شدید، افزایش قابل توجه ادرار یا تغییرات بینایی را سریع به پزشک اطلاع دهید.

بعد از جراحی علائمتان چه تغییری می‌کند و آیا تومور ممکن است عود کند؟

یکی از مهم‌ترین نگرانی‌های بیماران بعد از جراحی تومور هیپوفیز این است که بدانند بعد از عمل چه تغییراتی در وضعیتشان ایجاد می‌شود و آیا ممکن است تومور دوباره برگردد. پاسخ این سؤال به عوامل مختلفی مانند نوع تومور، اندازه آن، میزان فشاری که قبل از عمل به ساختارهای اطراف وارد کرده، مقدار برداشته شدن تومور و وضعیت هورمون‌های بدن بستگی دارد.

در بسیاری از بیماران، هدف اصلی جراحی این است که فشار تومور از روی ساختارهای حساس برداشته شود، ترشح هورمون‌های غیرطبیعی کنترل شود و رشد تومور متوقف شود. تغییرات ایجادشده بعد از عمل ممکن است برای هر فرد متفاوت باشد و برخی علائم بلافاصله بهتر شوند، در حالی که برخی دیگر به زمان بیشتری برای بهبود نیاز دارند (منبع).

• بهبود علائم بینایی

اگر تومور قبل از جراحی به عصب بینایی یا مسیرهای بینایی فشار وارد کرده باشد، یکی از تغییراتی که ممکن است پس از عمل ایجاد شود، بهبود دید یا بهتر شدن میدان بینایی است. میزان بهبود به این بستگی دارد که عصب بینایی چه مدت تحت فشار بوده و شدت آسیب قبل از جراحی چقدر بوده است. در بسیاری از بیماران، کاهش فشار روی مسیر بینایی می‌تواند باعث بهبود قابل توجه مشکلات بینایی شود (منبع).

• تغییر علائم ناشی از اختلالات هورمونی

بعضی از تومورهای هیپوفیز باعث افزایش یا کاهش غیرطبیعی هورمون‌ها می‌شوند. اگر جراحی بتواند فعالیت این تومور را کنترل کند، ممکن است علائمی مانند تغییرات وزن، اختلالات قاعدگی، مشکلات باروری، تغییرات خلقی یا علائم ناشی از افزایش برخی هورمون‌ها به مرور بهتر شوند.

البته در برخی بیماران، حتی بعد از خارج کردن تومور، ممکن است غده هیپوفیز برای مدتی نیاز به حمایت داشته باشد یا تولید بعضی هورمون‌ها به حالت طبیعی برنگردد. در این شرایط، متخصص غدد با بررسی آزمایش‌های هورمونی، در صورت نیاز درمان جایگزین هورمونی را تجویز می‌کند.

• کاهش سردردها بعد از عمل

سردرد یکی از علائمی است که ممکن است قبل از جراحی در بعضی بیماران وجود داشته باشد. اگر سردرد به دلیل فشار تومور یا تغییرات ایجادشده در ناحیه هیپوفیز باشد، ممکن است بعد از جراحی کاهش پیدا کند. با این حال، همه سردردها ناشی از تومور نیستند و در برخی افراد ممکن است سردرد به دلایل دیگری ادامه پیدا کند.

آیا تومور هیپوفیز ممکن است دوباره عود کند؟ عود تومور هیپوفیز به این معنی است که تومور پس از درمان دوباره رشد کند. این اتفاق همیشه رخ نمی‌دهد، اما احتمال آن به عواملی مانند نوع تومور، میزان برداشت جراحی، وجود یا نبود باقی‌مانده تومور و ویژگی‌های خود تومور بستگی دارد. حتی اگر در MRI بعد از عمل اثری از تومور دیده نشود، پیگیری‌های دوره‌ای همچنان اهمیت دارد؛ زیرا در تعداد کمی از بیماران ممکن است رشد مجدد تومور در سال‌های بعد اتفاق بیفتد (منبع).

در مواردی که تمام تومور به‌طور ایمن خارج شده باشد، احتمال عود معمولاً کمتر است. اما اگر بخشی از تومور به دلیل چسبندگی به عصب بینایی، عروق مهم یا ساختارهای حساس باقی گذاشته شود، بیمار ممکن است به پیگیری دقیق‌تر با MRI یا درمان‌های تکمیلی نیاز داشته باشد.

به همین دلیل، بعد از جراحی، پایان درمان فقط به روز عمل محدود نمی‌شود. بررسی‌های منظم شامل MRI، آزمایش‌های هورمونی و ارزیابی وضعیت بینایی کمک می‌کند تا اگر تغییری در وضعیت تومور یا عملکرد هیپوفیز ایجاد شد، در زمان مناسب تشخیص داده و درمان شود (منبع).

در نهایت باید بدانید که هدف جراحی تومور هیپوفیز فقط برداشتن تومور نیست؛ بلکه حفظ کیفیت زندگی شما، کنترل علائم و حفظ عملکرد طبیعی بدن در طولانی‌مدت اهمیت زیادی دارد.

5 پرونده پیچیده تومور هیپوفیز که در مسیر درمان با آن‌ها مواجه شدم

• نجات بینایی در بیماری با تنها نصف یک چشم

یکی از پرونده‌هایی که حساسیت و پیچیدگی جراحی تومور هیپوفیز را به‌خوبی نشان می‌دهد، مربوط به خانمی ۴۷ ساله بود که با کاهش شدید بینایی مراجعه کرد. او سال‌ها قبل، حدود ۱۵ سال پیش، به دلیل تومور هیپوفیز تحت عمل جراحی قرار گرفته بود، اما در زمان مراجعه، بینایی چشم چپ خود را از دست داده بود و تنها بخشی از میدان بینایی چشم راستش باقی مانده بود. بررسی‌ها نشان می‌داد تومور بزرگی در ناحیه هیپوفیز وجود دارد که بار دیگر نیاز به درمان جراحی داشت.

در این شرایط، حفظ همان میزان بینایی باقی‌مانده اهمیت بسیار زیادی داشت. به همین دلیل، جراحی با هدف دسترسی دقیق به تومور و در عین حال محافظت حداکثری از مسیرهای بینایی انجام شد. تومور از راه بینی مورد دسترسی قرار گرفت و با ایجاد فضای مناسب برای مشاهده و دسترسی مستقیم به محل تومور، بخش‌های درگیر با دقت بیشتری آزاد و برداشته شدند. در قسمت‌هایی که تومور دسترسی دشوارتری داشت، استخوان‌های اطراف با تکنیک‌های ظریف جراحی و دریل کردن کنترل‌شده کنار زده شدند تا جراح بتواند بدون وارد کردن فشار غیرضروری به ساختارهای حساس، به تومور دسترسی پیدا کند.

در چنین پرونده‌ای، هدف فقط خارج کردن یک تومور بزرگ نیست؛ حفظ همان بینایی محدودی که برای بیمار باقی مانده، خود یکی از مهم‌ترین اهداف جراحی است. هرگونه فشار یا دستکاری نامناسب در اطراف مسیر بینایی می‌تواند پیامد جدی برای بیمار داشته باشد. به همین دلیل، این نوع جراحی به برنامه‌ریزی دقیق قبل از عمل و تجربه کافی در جراحی‌های پیچیده هیپوفیز و قاعده جمجمه نیاز دارد.

این پرونده برای من یک نکته مهم را دوباره نشان داد: پیچیده بودن یک تومور لزوماً به معنی نداشتن راه درمان نیست. حتی وقتی بیمار سال‌ها از جراحی قبلی گذشته و بخش قابل توجهی از بینایی خود را از دست داده است، بررسی دقیق شرایط و انتخاب مسیر مناسب جراحی می‌تواند فرصت ارزشمندی برای حفظ یا بهبود وضعیت باقی‌مانده بیمار ایجاد کند.

• وقتی MRI چیزی نشان نمی‌داد، اما بیماری کوشینگ وجود داشت

یکی از پرونده‌های پیچیده‌ای که در مسیر درمان با آن مواجه شدم، مربوط به بیماری بود که علائم و بررسی‌های هورمونی او به نفع بیماری کوشینگ بود، اما در MRI اولیه، تومور مشخصی در هیپوفیز دیده نمی‌شد.

در بیماری کوشینگ، علت اصلی افزایش هورمون کورتیزول معمولاً وجود یک میکروآدنوم بسیار کوچک در هیپوفیز است؛ اما این ضایعات گاهی آن‌قدر کوچک هستند که حتی در تصویربرداری‌های معمولی نیز دیده نمی‌شوند. در چنین شرایطی، فقط به نتیجه MRI اکتفا نمی‌کنیم و تشخیص بر اساس مجموعه‌ای از علائم، آزمایش‌های هورمونی و بررسی‌های تکمیلی انجام می‌شود.

در این بیمار، با توجه به شواهد قوی به نفع بیماری کوشینگ، تصویربرداری با کیفیت و وضوح بالاتر انجام شد تا احتمال وجود ضایعات بسیار کوچک هیپوفیز با دقت بیشتری بررسی شود. همچنین نمونه‌گیری از سینوس پتروزال تحتانی (IPSS) انجام شد که نتیجه آن وجود منبع مرکزی ترشح ACTH و ارتباط آن با هیپوفیز را تأیید کرد.

در زمان جراحی، بررسی دقیق ناحیه هیپوفیز نشان داد که بافت غده ظاهر طبیعی یکدستی ندارد و تغییرات منتشری در آن وجود دارد. با جست‌وجوی دقیق هر دو سمت هیپوفیز، ضایعات بسیار کوچک میکروآدنوم‌مانند شناسایی شدند. در چنین شرایطی، گاهی ضایعه آن‌قدر کوچک یا پراکنده است که خارج کردن انتخابی فقط یک توده مشخص، امکان‌پذیر نیست و جراح باید بر اساس شرایط داخل عمل تصمیم بگیرد.

در این بیمار، به دلیل درگیری منتشر بافت هیپوفیز و نبود یک توده مشخص و جداشدنی، تصمیم به برداشتن گسترده‌تر بافت درگیر گرفته شد. این شرایط بسیار نادر است و تنها در تعداد محدودی از بیماران مبتلا به بیماری کوشینگ اتفاق می‌افتد.

این پرونده نشان می‌دهد که در جراحی تومورهای هیپوفیز، همیشه همه چیز به تصویر MRI محدود نمی‌شود. گاهی تشخیص درست نیازمند کنار هم قرار دادن اطلاعات مختلف از جمله علائم بیمار، آزمایش‌های هورمونی، تصویربرداری‌های پیشرفته و یافته‌های حین جراحی است. در چنین موارد پیچیده‌ای، تجربه جراح در تصمیم‌گیری لحظه‌ای می‌تواند نقش مهمی در انتخاب بهترین مسیر درمان داشته باشد.

• بیماری که با کمک ChatGPT به تشخیص بیماری خود رسید

یکی از پرونده‌های جالبی که نشان‌دهنده اهمیت توجه بیمار به علائم بدن خود بود، مربوط به بیماری با آدنوم ترشح‌کننده هورمون رشد (GH) و بیماری آکرومگالی بود.

این بیمار با بررسی علائمی که داشت و جست‌وجو درباره ارتباط میان این نشانه‌ها، با کمک ابزارهای هوش مصنوعی مانند ChatGPT به احتمال وجود یک بیماری هورمونی پی برد و برای بررسی تخصصی‌تر مراجعه کرد. البته هوش مصنوعی نمی‌تواند جایگزین تشخیص پزشک، معاینه و آزمایش‌های پزشکی شود؛ اما در این مورد، باعث شد بیمار نسبت به علائم خود آگاه‌تر شود و مسیر بررسی‌های تخصصی را سریع‌تر آغاز کند.

پس از مراجعه و انجام بررسی‌های لازم، تشخیص بیماری آکرومگالی به دلیل وجود تومور ترشح‌کننده هورمون رشد در هیپوفیز تأیید شد. آکرومگالی بیماری‌ای است که در اثر ترشح بیش از حد هورمون رشد ایجاد می‌شود و اگر به‌موقع درمان نشود، افزایش مداوم این هورمون می‌تواند به مرور زمان روی اندام‌های مختلف بدن تأثیر بگذارد.

برای درمان، جراحی تومور به روش آندوسکوپیک از راه بینی (Endoscopic Transsphenoidal Surgery) انجام شد. در این نوع جراحی، یکی از نکات بسیار مهم، کنترل دقیق خونریزی‌های وریدی در ناحیه قاعده جمجمه است؛ زیرا وجود میدان دید شفاف برای جراح، نقش مهمی در مشاهده دقیق تومور و برداشت ایمن آن دارد.

در طول عمل، تلاش شد با تکنیک‌های دقیق جراحی، ضمن کنترل خونریزی و حفظ ساختارهای حساس اطراف هیپوفیز، تومور با بیشترین ایمنی ممکن خارج شود.

این پرونده یک نکته مهم را یادآوری می‌کند: گاهی توجه به تغییرات تدریجی بدن و پیگیری علائم غیرمعمول می‌تواند مسیر تشخیص یک بیماری را کوتاه‌تر کند. ابزارهای جدید مانند هوش مصنوعی می‌توانند به افزایش آگاهی بیماران کمک کنند، اما تشخیص نهایی همیشه نیازمند بررسی پزشک متخصص، آزمایش‌های لازم و ارزیابی دقیق پزشکی است.

• بیماری که تشخیص تومور هیپوفیز داده بودند اما مننژیوم بود

یکی از نکات مهم در جراحی‌های ناحیه هیپوفیز این است که هر ضایعه‌ای که در اطراف هیپوفیز دیده می‌شود، الزاماً از خود غده هیپوفیز منشأ نگرفته است. تشخیص دقیق محل شروع تومور، ارتباط آن با ساختارهای اطراف و ویژگی‌های تصویربرداری، نقش بسیار مهمی در انتخاب روش درمان دارد.

در یکی از پرونده‌هایی که با آن مواجه شدم، بیمار با تشخیص اولیه تومور هیپوفیز مراجعه کرده بود. بررسی‌های دقیق‌تر تصاویر نشان داد که اگرچه ضایعه در نزدیکی هیپوفیز قرار داشت، اما منشأ آن از خود غده هیپوفیز نبود؛ بلکه یک مننژیوم ناحیه قاعده جمجمه بود.

مننژیوم‌ها تومورهایی هستند که از پرده‌های اطراف مغز (مننژها) ایجاد می‌شوند و گاهی به دلیل نزدیکی به هیپوفیز، عصب بینایی یا ساختارهای اطراف، ممکن است در تصویربرداری شبیه تومورهای هیپوفیز دیده شوند. به همین دلیل، بررسی دقیق MRI و توجه به محل دقیق اتصال و رشد تومور اهمیت زیادی دارد.

در این بیمار، پس از اصلاح تشخیص، برنامه درمانی بر اساس ماهیت واقعی ضایعه تنظیم شد. این موضوع اهمیت یک اصل مهم در جراحی‌های قاعده جمجمه را نشان می‌دهد: قبل از تصمیم‌گیری برای جراحی، باید مطمئن شد با چه نوع توموری روبه‌رو هستیم و تومور دقیقاً از کجا شروع شده است.

تجربه در جراحی ناحیه هیپوفیز فقط به انجام عمل محدود نمی‌شود؛ بلکه توانایی تشخیص تفاوت میان ضایعات مختلف این ناحیه نیز بخش مهمی از روند درمان است. تشخیص دقیق کمک می‌کند مسیر درمانی درست انتخاب شود و بیمار از انجام درمان‌های غیرضروری یا انتخاب روش نامناسب دور بماند.

• بیماری با پدیده «کیسینگ کاروتیدز»

بیماری با پدیده «کیسینگ کاروتیدها»؛ وقتی تومور هیپوفیز در میان عروق مهم مغزی قرار می‌گیرد

یکی از شرایط نادر و چالش‌برانگیز در جراحی تومورهای هیپوفیز، پدیده‌ای به نام Kissing carotids است. در این حالت، دو شریان کاروتید داخلی که در دو طرف غده هیپوفیز قرار دارند، به دلیل تغییرات ایجادشده توسط تومور، به یکدیگر بسیار نزدیک می‌شوند و گاهی در مسیر جراحی مانند دو رگ نزدیک به هم قرار می‌گیرند.

در بیش از ۳ هزار جراحی تومور هیپوفیز، تنها چند مورد با این شرایط مواجه شدم و جالب اینکه در یک بازه کوتاه، سه بیمار با این پدیده مراجعه کردند. این اتفاق برای یک جراح، علاوه بر اینکه یک چالش مهم است، از نظر علمی نیز پدیده‌ای قابل توجه محسوب می‌شود؛ زیرا نیازمند شناخت بسیار دقیق آناتومی این ناحیه و برنامه‌ریزی با جزئیات بالا است.

یکی از این بیماران، مبتلا به آکرومگالی به دلیل تومور ترشح‌کننده هورمون رشد بود. به دلیل پیچیدگی شرایط، در مراکز دیگری درمان‌هایی مانند رادیوسرجری (گامانایف) به او پیشنهاد شده بود. اما پس از بررسی دقیق تصاویر و شرایط بیمار، مشخص شد که جراحی همچنان می‌تواند گزینه مناسبی باشد و امکان دسترسی ایمن به تومور وجود دارد.

در این بیمار، حدود ۸ میلی‌متر از تومور در ناحیه میدسلا (Mid-sellar region) قرار داشت؛ ناحیه‌ای که به دلیل نزدیکی به ساختارهای حیاتی، نیازمند دقت بسیار بالا در حین جراحی است. در چنین شرایطی، جراح باید مرحله‌به‌مرحله پیش برود، مسیر دسترسی را با دقت انتخاب کند و در تمام مراحل، موقعیت عروق کاروتید و ارتباط آن‌ها با تومور را در نظر داشته باشد.

یکی از نکات مهم در این نوع جراحی‌ها، توجه به این موضوع است که تومورهای هیپوفیز ممکن است به مرور زمان به سمت خارج از محدوده طبیعی هیپوفیز (سلا) گسترش پیدا کنند. شناخت مسیر رشد تومور و بررسی دقیق اینکه کدام قسمت‌ها درگیر شده‌اند، به جراح کمک می‌کند تا بهترین مسیر را برای برداشت تومور انتخاب کند.

این پرونده نشان می‌دهد که در جراحی تومورهای پیچیده هیپوفیز، فقط اندازه تومور تعیین‌کننده نیست؛ بلکه محل دقیق قرارگیری تومور، ارتباط آن با عروق مهم و شناخت جزئیات آناتومی منطقه نقش بسیار مهمی در تصمیم‌گیری دارد. در چنین مواردی، تجربه جراح و توانایی مدیریت شرایط غیرمعمول می‌تواند تفاوت مهمی در نتیجه درمان ایجاد کند.

هزینه جراحی تومور هیپوفیز چقدر است و چه عواملی بر آن موثرند؟

یکی از سؤال‌های طبیعی بیماران و خانواده‌ها قبل از جراحی این است که هزینه عمل تومور هیپوفیز چقدر می‌شود؟ پاسخ به این سؤال برای همه بیماران یکسان نیست؛ زیرا هزینه نهایی به عوامل مختلفی مانند نوع جراحی، پیچیدگی تومور، مدت بستری، شرایط بیمار و خدمات مورد نیاز قبل و بعد از عمل بستگی دارد.

به همین دلیل، نمی‌توان بدون بررسی پرونده پزشکی و شرایط اختصاصی بیمار، یک عدد ثابت برای هزینه جراحی اعلام کرد. برای مثال، جراحی یک تومور کوچک که دسترسی ساده‌تری دارد با جراحی یک تومور بزرگ که به عصب بینایی، عروق مهم یا ساختارهای اطراف چسبندگی دارد، از نظر زمان عمل، تجهیزات مورد نیاز و مراقبت‌های بعد از جراحی متفاوت است. مطالعات نیز نشان داده‌اند که عواملی مانند طول مدت بستری، زمان جراحی، پیچیدگی تومور و بروز عوارض بعد از عمل، از عوامل مهم تأثیرگذار بر هزینه‌های درمانی هستند.

مهم‌ترین عواملی که می‌توانند هزینه جراحی تومور هیپوفیز را تغییر دهند عبارت‌اند از:

نوع روش جراحی:
بیشتر جراحی‌های تومور هیپوفیز امروزه از طریق بینی و به روش آندوسکوپیک انجام می‌شوند. نوع تکنیک جراحی، تجهیزات مورد استفاده و میزان پیچیدگی مسیر دسترسی می‌تواند بر هزینه نهایی تأثیر داشته باشد.

اندازه و پیچیدگی تومور:
تومورهای بزرگ‌تر، تومورهایی که به سمت عصب بینایی یا سینوس کاورنوس گسترش پیدا کرده‌اند یا با عروق مهم اطراف ارتباط نزدیک دارند، معمولاً نیازمند برنامه‌ریزی دقیق‌تر و زمان جراحی بیشتری هستند. در نتیجه ممکن است هزینه درمان آن‌ها نیز افزایش پیدا کند.

مدت بستری و مراقبت‌های بعد از عمل:
بخشی از هزینه جراحی مربوط به مراقبت‌های بیمارستانی، داروها، آزمایش‌ها و بررسی‌های بعد از عمل است. اگر بیمار به مراقبت طولانی‌تر، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا پیگیری‌های بیشتری نیاز داشته باشد، هزینه‌ها می‌تواند افزایش پیدا کند.

نیاز به اقدامات تکمیلی قبل یا بعد از جراحی:
برخی بیماران قبل از عمل به بررسی‌های هورمونی، تصویربرداری‌های دقیق‌تر یا ارزیابی‌های تخصصی مانند بررسی وضعیت بینایی نیاز دارند. بعد از جراحی نیز ممکن است پیگیری هورمون‌ها، MRI و مراقبت‌های تکمیلی لازم باشد.

تجربه و تیم درمانی:
جراحی تومور هیپوفیز یک عمل ظریف در ناحیه‌ای حساس از مغز است و معمولاً به همکاری تیم جراحی مغز و اعصاب، متخصص گوش و حلق و بینی (در جراحی‌های از راه بینی)، متخصص غدد و سایر اعضای تیم درمان نیاز دارد. انتخاب تیم درمانی باتجربه، اگرچه ممکن است روی هزینه‌ها اثر داشته باشد، اما هدف اصلی آن افزایش ایمنی جراحی و کاهش احتمال عوارض است.

در نهایت، هزینه جراحی نباید تنها معیار انتخاب مسیر درمان باشد. در جراحی تومور هیپوفیز، مهم‌ترین موضوع این است که درمان مناسب برای شرایط شما انتخاب شود و جراحی با بیشترین ایمنی ممکن انجام شود. برای اطلاع دقیق‌تر از هزینه، ابتدا باید تصاویر MRI، نوع تومور، روش جراحی مورد نیاز و شرایط عمومی بیمار بررسی شود.

پرسش های متداول

آیا همه تومورهای هیپوفیز نیاز به جراحی دارند؟

خیر. همه تومورهای هیپوفیز نیازمند عمل نیستند. تصمیم به جراحی به عواملی مانند نوع تومور، اندازه آن، میزان رشد، فشار به عصب بینایی، اختلالات هورمونی و علائم بیمار بستگی دارد. بعضی تومورها با دارو یا فقط با پیگیری منظم کنترل می‌شوند، اما در شرایطی مانند فشار روی عصب بینایی، رشد قابل توجه تومور یا برخی تومورهای ترشح‌کننده هورمون، جراحی می‌تواند بهترین گزینه درمانی باشد.

آیا جراحی تومور هیپوفیز همان جراحی مغز است؟

خیر. بیشتر جراحی‌های تومور هیپوفیز از طریق بینی انجام می‌شوند و نیازی به باز کردن جمجمه ندارند. در این روش، جراح از مسیر طبیعی بینی و سینوس اسفنوئید به محل هیپوفیز دسترسی پیدا می‌کند. البته در شرایط خاص، مانند برخی تومورهای بسیار بزرگ یا تومورهایی با گسترش خاص، ممکن است روش‌های دیگر جراحی در نظر گرفته شود.

آیا بعد از جراحی تومور هیپوفیز بینایی کاملاً برمی‌گردد؟

بهبود بینایی بعد از جراحی به عوامل مختلفی مانند مدت زمانی که عصب بینایی تحت فشار بوده، شدت آسیب قبل از عمل و میزان فشار واردشده توسط تومور بستگی دارد. بسیاری از بیمارانی که به دلیل فشار تومور دچار اختلال بینایی شده‌اند، پس از برداشتن فشار از روی عصب بینایی بهبود پیدا می‌کنند؛ اما میزان این بهبود در همه افراد یکسان نیست.

آیا بعد از جراحی تومور هیپوفیز می‌توانم زندگی عادی داشته باشم؟

در بسیاری از بیماران، پس از گذراندن دوره نقاهت و تنظیم وضعیت هورمونی، امکان بازگشت به فعالیت‌های معمول زندگی وجود دارد. زمان بازگشت به کار، ورزش و فعالیت‌های روزمره به نوع جراحی، شرایط بیمار و نظر پزشک بستگی دارد.

آیا جراحی تومور هیپوفیز باعث تغییر شخصیت یا حافظه می‌شود؟

خیر، جراحی تومور هیپوفیز معمولاً با هدف درمان ناحیه هیپوفیز انجام می‌شود و مانند برخی جراحی‌های قسمت‌های دیگر مغز، مستقیماً با مراکز اصلی شخصیت و حافظه درگیر نیست. با این حال، تغییرات هورمونی قبل یا بعد از عمل، استرس بیماری یا دوره نقاهت ممکن است به‌طور موقت روی احساسات، انرژی یا تمرکز فرد تأثیر بگذارد.

چند روز بعد از عمل تومور هیپوفیز می‌توانم از بیمارستان مرخص شوم؟

مدت بستری به شرایط بیمار و نوع جراحی بستگی دارد، اما بسیاری از بیماران پس از جراحی از راه بینی، در صورت پایدار بودن وضعیت عمومی و نبود عارضه خاص، طی چند روز مرخص می‌شوند.

آیا جراحی تومور هیپوفیز درد زیادی دارد؟

از آنجا که بیشتر این جراحی‌ها از راه بینی انجام می‌شوند، معمولاً درد شدید مانند برخی جراحی‌های باز ایجاد نمی‌کنند. با این حال، احساس گرفتگی بینی، فشار صورت، سردرد یا ناراحتی در روزهای اول بعد از عمل طبیعی است و معمولاً با گذشت زمان کاهش پیدا می‌کند.

آیا جراحی تومور هیپوفیز روی باروری یا عملکرد جنسی تأثیر می‌گذارد؟

تومورهای هیپوفیز گاهی به دلیل تغییرات هورمونی می‌توانند روی باروری یا عملکرد جنسی اثر بگذارند. در برخی بیماران، پس از درمان تومور و تنظیم هورمون‌ها، این مشکلات بهتر می‌شوند. البته نتیجه به نوع تومور و وضعیت هورمونی قبل و بعد از عمل بستگی دارد.