زاویه مخچه (CPA) از نظر تشریحی و بالینی یک نقطه عطف بسیار مهم است. شایع ­ترین ضایعات در CPA شامل شوانوم دهلیزی، مننژیوم و اپیدرموئید هستند. گزینه­ های درمانی سرطان زاویه جمجمه شامل مشاهده، رادیوسرجری و میکروسرجری است. این مقاله روند ارزیابی و مدیریت تومورهای زاویه مخچه و نقش تیم بین حرفه ­ای را در بهبود مراقبت از بیماران مبتلا به این بیماری را بررسی می­کنیم.

اهداف:

• بیان خلاصه­ ای در باره علت شناسی تومورهای زاویه مخچه.
• توضیح روند ارزیابی تومورهای زاویه مخچه.
• تشریح مدیریت تومورهای زاویه مخچه.

مقدمه :

زاویه مخچه (CPA) فضایی مثلثی شکل در حفره جمجمه خلفی است که از سمت بالا به تنتوریوم، از سمت وسط به ساقه مغز و از سمت خلفی به قسمت سنگی استخوان تمپورال محدود می­شود. این منطقه از نظر تشریحی و بالینی نقطه عطف بسیار مهمی است زیرا توسط مخزن CPA اشغال شده است، که عصب جمجمه ای V، VI، VII و VIII همراه با شریان مخچه تحتانی قدامی را در خود جای داده است.

اهمیت بررسی بالینی CPA ناشی از انواع ضایعاتی است که این ناحیه را درگیر می­کند که با تعداد بیشماری از علائم غیر اختصاصی ظاهر می­شود که شایع ترین آنها کاهش شنوایی حسی عصبی، وزوز گوش و سرگیجه است. تومورهای CPA را می­توان به طور کلی به دو نوع طبقه­ بندی کرد. آنهایی که از ساختارهای موجود در CPA ناشی می­شوند و آنهایی که از مناطق مجاور به CPA گسترش می­یابند.

اتیولوژی

تومورهای CPA بیشتر تومورهای خوش­خیم و با رشد آهسته و با پتانسیل پایین برای بدخیمی (~1%) هستند. اما تا امروزعلت شوانوم دهلیزی ناشناخته باقی مانده است. با این حال، دو نوع عمده از این عارضه وجود دارد.

• نوع پراکنده: این تومورها یک­طرفه هستند و بیشتر در دهه چهارم و ششم زندگی ظاهر می­شوند.
• موارد مرتبط با نوروفیبروماتوز (NF) نوع 2: شایع­ترین تظاهرات نوروم آکوستیک دو طرفه در بیماران جوان با سابقه خانوادگی مثبت سرطان زاویه جمجمه است. NF2 ناشی از جهش در کروموزوم 22q12 است. این جهش منجر به افزایش خطر ابتلا به سایر تومورهای داخل جمجمه نیز می­شود.

شوانوما ضایعه اولیه در اعصاب جمجمه ­ای است که شامل عصب سه قلو، صورت، گلوسوفارنکس، واگ و حتی گاهی اوقات اعصاب فرعی می­شود.

مننژیوم­ها از تکثیر سلول­های مننژوتلیال عنکبوتیه به وجود می­آیند که معمولاً از استخوان تمپورال سنگی دورا یا میتوس شنوایی داخلی ایجاد می­شود.

تومورهای اپیدرموئید از قرارگیری نادرست سلول های اکتودرمی در حین بسته شدن لوله عصبی در دوران جینی به وجود می­آیند.

کیست‌های عنکبوتیه، کیست‌هایی پر از مایع مغزی-نخاعی هستند که از شکافتن غشای عنکبوتیه جنینی به وجود می‌آیند.

همه­ گیرشناسی

بین 5 تا 10 درصد از تمام تومورهای داخل جمجمه در زاویه مخچه قرار دارند. شایع­ترین تومورها در CPA شامل شوانوم دهلیزی، مننژیوم و تومورهای اپیدرموئید هستند. شوانوم دهلیزی 75 تا 85 درصد از تومورهای CPA را تشکیل می­دهد. مننژیوم­ ها 10 تا 15 درصد تورمورهای جمجمه را به خود اختصاص می­دهند، در حالی که اپیدرموئیدها تنها 7 تا 8 درصد از کل تومورهای CPA را تشکیل می­دهند. سایر تومورهای با شیوع کمتر عبارتند از شوانومای عصب جمجمه (به غیر از عصب جمجمه ­ای 8)، کیست­های عنکبوتیه، لیپوم، گلوموس ژوگولار و ضایعات متاستاتیک. همچنین اپیدرموئیدها، درموئیدها و تومورهای داخل بطنی بین محوری مانند پاپیلومای شبکه مشیمیه نیز در دسته تومورهای جمجمه قرار دارند. برخی از تومورهای بسیار نادر در CPA عبارتند از هامارتوم­ ها، کیست­های اپیتلیال تنفسی، تراتوم، کندروما، کندروسارکوم، آستروسیتوم، مدولوبلاستوما، اپاندیموم، گلیوم ساقه مغز و هتروتوپی غدد بزاقی.

اگرچه ملانوم ­های اولیه درون جمجمه­ای در ناحیه CPA اولیه پراکنده هستند اما در صورت وجود می­توانند با علائم شدیدی مانند آتاکسی، کاهش شنوایی و دیسفاژی بروز کنند.

هیستوپاتولوژی

بررسی های انجام شده در باره سرطان زاویه جمجمه نشان می­دهد شوانوم دهلیزی از دو ناحیه مجزا از نظر میکروسکوپی تشکیل شده است. Antoni A و Antoni A. Antoni B از سلول‌های دوقطبی فشرده و به­ خوبی سازمان‌یافته تشکیل شده است که ممکن است متلاشی شوند (جسم‌های Verocay). از طرف دیگر، آنتونی B از بافت میکسوئیدی که به­ طور شل سازمان­یافته، تشکیل شده است. تومور دارای S100 مثبت بسیار قوی است.

مننژیوم­ ها ظاهر بافت­شناسی متنوعی دارند و بر اساس ساختار بافت ­شناسی غالب به چندین نوع مختلف طبقه­ بندی می­شوند. انواع متداول شامل مننژوتلیال (سلول­های سینسیتیال و اپیتلیال با مرزهای ضعیف و حلقه های کلاسیک)، فیبروبلاستیک (تومور سفت متشکل از سلول­های دوکی و مرزهای سلولی نامشخص) و انتقالی (هر دو اجزای مننژوتلیال و فیبروبلاستیک) هستند. سایر زیرگروه های کمتر رایج این عارضه عبارتند از آنژیوماتوز، پساموماتوز، متاپلاستیک، میکروکیستیک، ترشحی و لنفوسیتی. سیستم درجه ­بندی WHO مننژیوم­ها را بر اساس ویژگی­های بافت­شناسی، وجود آناپلازی و پیش­ آگهی به سه درجه یعنی درجه یک تا درجه III تقسیم می­کند. اکثر مننژیوم ها، خوش­خیم و با رشد آهسته (درجه I) هستند.

تومورهای اپیدرموئید ضایعات کیستیک با اپیتلیوم سنگفرشی و اجزای کراتین هستند. این عارضه معمولا در اثر جدا شدن سلول­های اپیتلیال از کپسول های نوری و اوتیک در حال حرکت شروع می­شود. اینها تومورهایی با رشد آهسته هستند و به هیچ ناهنجاری مادرزادی دیگری مرتبط نیستند. این نوع تومورها با تجمع کراتین و کلسترول رشد می­کنند. تجمع کراتین و کلسترول در اثر لایه­ برداری اپیتلیومی از سلول­های پوشانده توده مورد نظر ایجاد می­شود.

کیست­های آراکنوئید دیواره فیبری ظریفی دارند که توسط سلول­ه ای مننژوتلیال پوشیده شده است. فضاهای کیستیک حاوی مایع مغزی- نخاعی یا مایع گزانتوکرومیک هستند. این تومورها از نظر ظاهری ناهمگون هستند.

لیپوم­ها تومورهای چربی هستند که باعث فرسایش استخوان می­شوند. اما اعصاب و رگ­های خونی به­راحتی از تومور عبور می­کند.

تاریخچه و علائم سرطان زاویه جمجمه

شایع­ترین علائم ضایعات مربوط به سرطان زاویه جمجمه یا CPA شامل کاهش شنوایی، وزوز گوش، سرگیجه، سردرد و اختلال در راه رفتن است. کم شنوایی در این عارضه بیشتر حالت حسی-عصبی یک­طرفه است و به دلیل درگیری عصب حلزونی گوش است. سایر نقایص اعصاب جمجمه، علائم فشرده سازی ساقه مغز و هیدروسفالی نیز با تومورهای بزرگ­تر دارای ساختار فشرده دیده می­شوند.

ارزیابی سرطان زاویه جمجمه

تشخیص تومورهای CPA بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی، ارزیابی شنوایی­سنجی و رادیولوژیک انجام می­شود. تصویر تشدید مغناطیسی (MRI) استانداردی طلایی برای تشخیص تومورهای CPA است. توموگرافی کامپیوتری با وضوح بالا (CT) برای ارزیابی درگیری استخوان مفید است. نتایج شوانوم دهلیزی در CT یکسان، در T1 با شدت کم و در MRI T2 شدید به نظر می­رسد. مننژیوم­ها در CT بسیار متراکم، در T1 با شدت کم و در T2 با شدت زیاد ظاهر می­شوند. ویژگی­های متمایز مننژیوم از شوانوم دهلیزی عبارتند از: ظاهر بیش از حد متراکم در CT بدون کنتراست، فقدان فرسایش مجرای شنوایی داخلی، چسبندگی دورال گسترده، شکاف CSF بین تومور و پارانشیم مغز و ضخیم شدن دورا در اطراف تومور (علامت دم دورال). مننژیوم­ها نیز بیشتر با سردرد ظاهر می­شوند، در حالی که شوانوم دهلیزی با کم شنوایی عمیق بروز می­کند. اپیدرموئیدها با علائم و نشانه­ های غیر اختصاصی CPA ظاهر می­شوند. ظاهر رادیولوژیک آنها می­تواند متفاوت باشد، که شایع­ترین نشانه آنها T1 hypointense و T2 hyperintense (“ضایعه سیاه”) است.

هنگام تلاش برای افتراق مننژیوم از شوانوم دهلیزی، اطلاعات حاصل از MRI پیشرفته مانند پیک های متابولیت طیف­ سنجی MR و نسبت­های پرفیوژن ضروری است. همچنین، اطلاعات بهتر در مورد ویژگی‌های خاص‌تر مانند شکل بستنی، هیپراستوز مجاور، وجود کلسیفیکاسیون، دم دورال که ممکن است به هر سوراخ پایه جمجمه کشیده شود، می‌تواند به تشخیص نهایی کمک کند.

درمان / مدیریت سرطان زاویه جمجمه

گزینه­ های درمانی برای سرطان زاویه جمجمه یا CPA شامل مشاهده، پرتودرمانی یا میکروجراحی است. مشاهده وضعیت بیماری برای بیماران مسن/ناپایدار و در تومورهایی که شواهد کمی از رشد دارند یا هیچ شواهدی از رشد ندارند، مناسب است. در اغلب موارد، تومور با اسکن­های معمول سالانه کنترل می­شود و رشد تومور نیاز به درمان تهاجمی دارد. یکی دیگر از معایب این روش این است که حفظ عملکرد عصب جمجمه با تاخیر در درمان دشوار می­شود.

پرتودرمانی کنترل مناسبی برای تومورهای با نرخ کم عود فراهم می­کند. با این حال، بدتر شدن وضعیت شنوایی و نوروپاتی­های جمجمه نیز از عوارض جانبی شایع پس از رادیوسورجری هستند.

باید به خاطر داشت که هر روش جراحی در درمان تومورهای CPA یک چالش کامل است زیرا شامل آناتومی منطقه ای بسیار پیچیده و ساختارهای حیاتی عظیمی است و در آن فضایی بسیار محدود برای جراحی وجود دارد. در مورد مننژیوم، جراحی برای برداشتن کامل تومور به همراه استخوان هیپراستوتیک و سختی اطراف آن انتخاب اصلی است. اما در شوانومای دهلیزی، استراتژی از برداشتن کامل رادیکال به برداشتن ساب توتال تهاجمی تر برای حفظ عملکردهای عصبی تغییر کرده است.

میکروسرجری یک راه حل قطعی برای درمان این عارضه ارائه می­دهد. هدف از میکروسرجری حذف کامل تومور و همچنین حفظ شنوایی بیمار است. روش‌های جراحی متفاوتی که می‌توان مورد استفاده قرار داد عبارتند از: ترانس لابرینتین، جراحی حفره میانی و روش رتروزیگموئید. انتخاب روش جراحی بر اساس اندازه تومور، گسترش تومور در داخل کانال، ترجیح جراح و عملکرد شنوایی پایه انجام می‌شود. متداول‌ترین روش مورد استفاده رتروسیگموئید (RS) یا روش ساب پس سری است. انتخاب این روش برای درمان سرطان زاویه جمجمه امکان حفظ شنوایی و در عین حال امکان مشاهده راحت­تر تومور را فراهم می­کند. معایب RS شامل نشت مایع مغزی-نخاعی، سردرد، انقباض مخچه، و افزایش ریسک احتمال عود مجدد تومور به دلیل توانایی محدود در برداشتن بخش داخل کانالی تومور است. با این حال، یک رویکرد ترکیبی آندوسکوپی/میکروسکوپ می‌تواند دسترسی به ضایعات عمیق را بهبود بخشد.

روش جراحی حفره میانی برای برداشتن اکستنشن داخل کانالی تومور بسیار مفید است. معایب روش MF عبارتند از انقباض لوب تمپورال، هماتوم به دنبال پارگی شریان مننژ میانی، و افزایش ریسک آسیب به عصب صورت. روش Translabrynthine را می­توان در بیماران فاقد قوه شنوایی استفاده کرد زیرا عوارض جراحی این روش در مقایسه با سایر روش­ها پایین­تر است.

تشخیص­های افتراقی سرطان زاویه جمجمه

تشخیص افتراقی توده CPA شامل تومورهای اولیه CPA مانند شوانوم دهلیزی، مننژیوم، اپیدرموئید، شوانوم غیر دهلیزی، ضایعات مادرزادی، عروقی و متاستاتیک است. گلیوما یا همانژیوبلاستوما و سایر ضایعات، از جمله ناهنجاری­های عروقی، بافت التهابی/گرانولوماتوز و نوریت نیز می­توانند در بیماران ایجاد شود.

پیش­بینی

تومورهای سربلوپونتین معمولاً تومورهایی خوش­خیم و با رشد آهسته هستند. نتیجه درمان این تومورها به اندازه، محل و قوام تومور بستگی دارد. درمان تاخیری با کاهش تاثیر درمان همراه است، بنابراین، تشخیص و درمان به­موقع این عارضه ضروری است. تصویربرداری پس از عمل باید به دقت بررسی شود تا بتوان تغییرات طبیعی پس از جراحی را از عود تومور تشخیص داد.

عوارض

شایع­ترین عوارض بعد از رادیوسرجری شامل نوروپاتی جمجمه، هیدروسفالی و آسیب ساقه مغز/مخچه است. عوارض بعد از جراحی نیز شامل سردرد، خونریزی، سکته، آسیب عروقی، عفونت، آسیب اعصاب جمجمه، عود تومور، نشت مایع مغزی-نخاعی و مرگ است. عوارض جراحی سنتی برای درمان سرطان زاویه جمجمه نیز شامل اختلالات عملکرد اعصاب جمجمه به دلیل ضایعات در اعصاب صورت، سه قلو و دهلیزی است. تقریباً 10 درصد از موارد نورالژی تری ژمینال ثانویه به تومورهای CPA نسبت داده شده است.

بازدارندگی و آموزش بیمار

علائم غیر اختصاصی، به­عنوان مثال. سردرد، کاهش شنوایی، سرگیجه، تلاش برای تشخیص تومورهای CPA ضروری می­کند. پرتودرمانی را می­توان برای بیماران مسن یا بیماران با شرایط ناپایدار پزشکی استفاده کرد. حتی زمانی که رشد تومور متوقف شده، احتمال رشد مجدد تومور و تومورهای ناشی از تشعشع نگرانی اصلی تیم پزشکی است. درمان به روش جراحی شفابخش است و هر تلاشی برای حفظ عملکرد عصب جمجمه باید انجام شود.

مسائل دیگر

حتی اگر تومورها پراکنده باشند، کارسینوم پاپیلاری تیروئید می­تواند به CPA متاستاز کند. همچنین گزارش شده است که کارسینوم داکتال پستان به­ندرت می­تواند باعث متاستاز به CPA شود و می­تواند شوانوم دهلیزی را تقلید کند.

ارتقاء عملکرد تیم سلامت

وضعیت تومورهای CPA باید با استفاده از یک تیم چندتخصصی متشکل از متخصص مغز و اعصاب، جراح مغز و اعصاب، انکولوژیست، رادیولوژیست و انکولوژیست پرتوشناسی (سطح 3) ارزیابی شوند.

رویکرد تیمی و مانیتورینگ عصبی حین عمل به بهبود نتایج و کاهش احتمال آسیب عصبی کمک می­کند (سطح 3).

انتخاب روش جراحی باید تحت تأثیر اندازه تومور، وسعت آن و وضعیت شنوایی انجام شود. تغییرات پس از عمل باید به­دقت ارزیابی شود تا تفاوت بین نتایج عمل و عود تومور تشخیص داده شود.

سخن پایانی :

سرطان زاویه جمجمه یکی از تومورهای بسیار حساس در مغز است که علایم اولیه آن شامل سردرد، سرگیجه، افت شنوایی و اختلال در راه رفتن است. روش­های مختلفی برای درمان این عارضه وجود دارد که باید با توجه به اندازه تومور و وضعیت شنوایی بیمار انتخاب شود.