عمل جراحی هیپوفیز

عمل جراحی هیپوفیز

غده هیپوفیز در قاعده جمجمه قرار داشته و به علت عملکرد خاص و محل قرار گیری، از حساسیت بسزایی برخوردار می باشد. عمل جراحی تومور آدنوم شایع ترین عمل جراحی غده هیپوفیز بوده که با پیشرفت های اخیر، تکنیک های بروز، در اکثر موارد به روش آندوسکوپی و کم تهاجمی از راه بینی عمل می شود.

ما با تجربه حدود ۲۵۰۰ مورد جراحی آندوسکوپی موفق لازم دانستیم تا مواردی را برای آمادگی و مراقبت قبل و بعد از عمل ذکر کنیم.

عمل های هیپوفیز ( با آندوسکوپی بینی )

اقدامات و آمادگی های قبل از عمل

۱- بیمار شب قبل از عمل جراحی استحمام کند. و حتی الامکان اصلاح کامل صورت انجام گردد.

۲- از ۸ ساعت قبل از عمل جراحی ناشتا باشد و از دو روز قبل از عمل غذاهای سبک مصرف گردد. ( عمل های صبح از ۱۲ شب قبل و عمل های عصر از ۶ صبح ناشتا باشند )

۳- کلیه مدارک ( اعم از تصاویر- آزمایشات – پریمتری چشم – سی دی های تصاویر و … ) را روز عمل جراحی به همراه داشته باشند و به بخش بستری و یا اتاق عمل تحویل داده شود.

۴- هر نوع داروی مصرفی و سابقه بیماری یا جراحی را باید بخاطر بسپارد و یا به شکل نوشته به همراه داشته باشد.

۵- داروهای ضد انعقاد به صورت زیر قطع گردد:

– آسپیرین : یک هفته قبل

–  وارفارین : تحت نظر دکتر متخصص قلب به شکل سرپایی و یا بستری

۶- هرگونه جسم اضافی و وسایل اضافی و دندان مصنوعی قبل از عمل خارج شده و بیمار بدون لاک و آرایش به اتاق عمل منتقل شود.

۷- عمل جراحی از راه بینی بوده و گاهی برای ترمیم کف جمجمه نیاز به تکه ای کوچک از شکم زیر ناف و با برش ۱ سانتی متر و یا لایه فاشیا از ران پا در موارد نادر وجود دارد. در صورتی این اقدام ، شما بعد از عمل با پانسمان کوچکی در شکم مواجه خواهید شد.

۸- برای پانسمان بینی روش های مختلفی وجود دارد که بسته به میزان دسترسی در جراحی اعمال می گردد. ۳ الی ۵ روز بعد از عمل  ،شما می بایست به مطب مراجعه کرده تا با آندوسکوپ داخل بینی مشاهده گردد  پانسمان خارج گردد.

۹- عمل جراحی هیپوفیز با همکاری تیم جراحی مغز و اعصاب و همکاران گوش و حلق و بینی انجام می گردد.

۱۰- بیماران ابتدا وارد اتاق آمادگی اتاق عمل شده و سپس به اتاق اصلی برای جراحی منتقل می شوند.بعد از اتمام عمل به ریکاوری منتقل می شوند که حدوداً یک الی دو ساعت زمان می برد.

۱۱- بعد از عمل بیماران پانسمان مختصری در بینی گذاشته می شود که هنگام ترخیص ( حدود دو روز بعد از عمل ) پانسمان خارجی برداشته می شود.

مراقبت های بعد از عمل هیپوفیز

۱-  بعد از هوشیاری کامل مایعات و بعد غذای سبک شروع شود.

۲- داروهای تجویز شده ( به ویژه داروهای هورمونی ) به دقت مصرف گردد.

۳-  از هرگونه زور زدن و و حرکات سنگین اجتناب شود.

۴-  سرفه و عطسه با دهان باز انجام شود.

۵- بینی شما بسته بوده و پانسمان دارد. لطفاً از دهان نفس بکشید.

۶- به هیچ عنوان یبوست نداشته باشید و از داروها و غذاهای ملین استفاده شود.

۷- خروج مایعات و ترشحات خونی از بینی تا حدی طبیعی بوده اما اگر آبریزش شدید بینی دارید به گونه ای که مایع شفاف و زیادی خارج می گردد حتماً به پزشک خود اطلاع دهید.

۸- تومور برداشته شده به پاتولوژی ارسال می گردد پس از آماده شدن و گرفتن جواب به همراه تمام مدارک به مطب پزشک مراجعه کنید. ( قبل از مراجعه حضوری، با تلفن مطب تماس گرفته و هماهنگ فرمائید.)

۹- بخیه شکم و یا پا در صورت وجود ، ۱۰ الی ۱۴ روز بعد از عمل در مراجعه به مطب کشیده می گردد.

۱۰- در صورت خونریزی شدید حتماً به اورژانس بیمارستان لقمان حکیم ( خیابان کارگر جنوبی – خیابان کمالی ) و یا در شهرستان ها به نزدیک ترین بیمارستان به محل سکونت خود مراجعه کنید.

۱۱- استفاده از توالت ایرانی و بالا رفتن از پله ممنوع است.

۱۲- بعد از خروج پانسمان ها بینی خود را با سرم شست شو نمکی که درون آن یک آمپول جنتامایسین ریخته اید با سرنگ ۱۰ سی سی روزانه ۳ بار شست شو دهید.

۱۳- پر نوشی و پر ادراری به دنبال اختلالات هورمونی رخ می دهد. در صورت وجود این علائم به فوق تخصص غدد مراجعه کنید.

۱۴- بعد از عمل های جراحی سنگین بویژه مغز و اعصاب به بازتوانی تنفسی نیاز می باشد. نفس های عمیق و ضربه های آهسته و متناوب به پشت قفسه سینه به این امر کمک می کند.

با ارزوی سلامتی و تندرستی

 

تومورهای مغزی

Pituitary surgery

Pituitary gland is located on skull-base and it has a delicate situation regarding to special location and function. Pituitary adenoma operation is the most prevalent pituitary surgery which with progression in recent surgical techniques can be performed in endoscopic and less invasive manner. We have experience of 2500 successful endoscopic pituitary adenoma operation, so far we feel that it’s necessary   to mention some pre and post-operative cares that should be done for these patients:

:Pre-operative preparation

  1. Taking a shower in the night before surgery and shaving the whole face.
  2. Fasting from 8 hours before surgery schedule and consuming light meals from 2 days before surgical day.
  3. All medical documents including neuroimaging, lab tests, perimeter and etc. should be delivered to surgical ward or operation room by the patient.
  4. All past medical and drug histories should be presented to the surgeon and anesthesiologist.
  5. Anti-coagulation drugs should be held as following order: Aspirin; 1 week before surgery, Warfarin: under supervision of cardiologist, heparin: 24 hours before surgery
  6. All unnecessary accessories like jewels, dentures and … should be removed and patient should inter to operative room without makeup and nail polish.

The operation is performed through the nose (trans nasal), in some situation we have to use abdominal fat or fascia lata of thigh to repair the skull-base defect. In these cases, patient will confront to small bandage on these areas the day after surgery.

  1. regarding to type of operation, there are several ways for nasal wound dressing. Within 3 to 5 days after surgery patient must return to clinic for endoscopic observation of the nose and removing the nasal pack.
  2. Pituitary surgery is performed by collaboration of neurosurgeon and ENT surgeon as a multidisciplinary manner.
  3. At first patient enter to the preparation room, consequently he or she will be delivered to operation room and after surgery patient will be delivered to recovery room which takes about 2 hours.
  4. There will be a small external wound dressing on nose after surgery which be removed in the discharge day (usually 2 days after surgery)

:Post-operative cares

  1. After complete awareness of patient liquid diet and consequently light diet will be started.
  2. The prescribed drugs especially hormonal drugs should be consumed precisely by the patient.
  3. Heavy physical activity is seriously forbidden.
  4. Coughing and sneezing should be done by open mouth.
  5. The patient nose is packed so breathing by mouth is obligatory.
  6. In order to inhibit constipation, patient must consume laxative diet and drugs.
  7. Fluidly and bloody discharge from the nose is a usual event but if patient confront sever rhinorrhea (heavy clear fluid discharge), he/she must inform the physician immedietly.
  8. The removed tumor will be send for histologic examination. After preparation of report patient should bring it in addition other medical document to clinic. Beforehand you should call to clinic to set an appointment.
  9. The abdomen or thigh suture will be removed on 10 to 14 days after surgery in clinic.
  10. In the case of sever nasal bleeding, patient should be urgently transmitted to Loghman Hakim hospital emergency ward in Tehran or nearest emergency ward in his or her town.
  11. Using Persian toilet and going up from stairs is forbidden.
  12. After removal of internal nasal pack patient should wash nasal cavity with saline serum which mixed by 80 mg gentamycin using a 10 cc syringe 3 times a day.
  13. Polyuria and polydipsia happened as a result of hormonal abnormality so in these circumstances patient should refer to endocrinologist.
  14. Generally, after heavy surgical intervention especially neurosurgical operations, patient needs respiratory rehabilitation. Deep breathing and gentle percussion on chest wall is beneficial.

دکتر گیو شریفی

نەشتەرگەری هیپۆفیز

گلۆندی هیپۆفیز دەکەوێتە بنکەی کەللەی سەرەوە و هەستیارییەکی زۆری هەیە بەهۆی ئەرک و شوێنی دیاریکراوی . نەشتەرگەری  ( Adenoma tumor surgery ) باوترین نەشتەرگەری ی گلۆندی هیپۆفیزە ، کە بە پێشکەوتنەکانی ئەم دواییە ، تەکنیکەکانی بەڕێکەوت ، لە زۆربەی حاڵەتەکاندا ، بە ڕێکاری ئیندۆسکۆپی و کەم هەڵایسان لە لووتدا ئەنجام دەدەدریت .

لەگەڵ نزیکەی ۲۵۰۰ نەشتەرگەری ی سەرکەوتووی هیپۆفیز و ئەندۆسکۆپیک ، بە پێویستمان دەویست ئاماژە بە شتەکان بکەین بۆ ئامادەکردن و چاودێری کردن پێش نەشتەرگەری و پاش نەشتەرگەری .

نەشتەرگەرییەکانی هیپۆفیر بە نازۆری لووت

ڕێکارەکان و ئامادەکارییەکان پێش نەشتەرگەری

 

یەک: نەخۆش دەبێت شەوێک پێش نەشتەرگەری هەستێت بە خۆ پاک کردنەوە و خۆ ششن

دوو : ٨ کاتژمێر پێش نەشتەرگەری دەبێت ناشتا بێت و هیچی نەخواردبێت و دوو ڕۆژیش پێش نەشتەرگەری دەبێت خواردنی سووک و شلەمەنی بخوات

سێ: پیوستە ڕۆژی نەشتەرگەری هەموو بەڵگەکانی لەوانە : ئیسکەن و ئیشاعەکان و پشکنینەکان و سی دیەکانی ئیشاعە

چوار: نەخۆش دەبێت نەخۆشخانە لە هەبوونی نەخۆشی درێژخایەن و بە کارهێنانی دەرمان ئاگادار بکاتەوە

پێنج:بە کار هێنانی دەرمانی هۆرمۆنی بە شێوەی خوارەوە دەبێت

ئاسپرین یەک هەفتە پێش نەشتەرگەری

وارفارین لە ژێر چاودێری دکتۆر پسپووڕ لە بواری دڵ لە نەخۆشخانە

شەشە: دەبێت هەر جۆرە شتومەک و کەرەستەی درووستکراو و سەناعی لە  نەخۆش دوور بخرێتەوە لەوانە ددانی درووستکراو و شتی زیادە و ئینجا پێویستە بە بێ مکیاژ و بۆیە بچێتە ژووری نەشتەرگەری

حەوت:نەشتەرگەری لە ڕێگای لووتەوە دەکرێت بۆیە هەندێ کات بۆ پڕکردنەوە و ساڕێژی بەرین پێویست له لێکردنەوەی لەت و بەشێکی بچووکی گۆشت یەک سانتی مەتری لە ژێر ناوک و ژێر ڕانەکانی پێ دەکرێت

هەشت:بۆ تەقەڵکردنی لووت چەندین ڕێگا هەیە کە ئەوەیش دەکەوێتە سەر  چوونیەتی نەشتەرگەرییەکە

سێ تاوەکو پێنج ڕۆژ دوای نەشتەرگەری دەبێت سەردانی مەتەب و کلینیکی تایبەت بکرێت تا بە نازۆر بتواندرێت تەقەڵەکان لاببرێن

نۆ: نەشتەرگەری هیپۆفیز بە هاوکاری پزیشکانی تایبەت بە مێشک و دەمار و هەروەها پسپووڕانی لووت و گوێچکە دەکرێت

دە:نەخۆش دەبێت سەرەتا ببرێتە ژووری ئامادەکاری ژووری نەشتەرگەری ئینجا دوای نەشتەرگەری دەهێندرێتەوە ژووری ئیستراحەت و ڕێکاوری کە ماوەی یەک تا دوو ساعەت کات دەبات.

یانزە: لە دوای تەواو بوونی نەشتەرگەری ،نەخۆشەکان لە سەر لووتیان تەقەڵێکی بچووک دەبێت کە ئەویش دوای دوو ڕۆژ لا دەبرێت

 

پاش نەشتەرگەری، ڕێوشوێن و ئامادەکارییەکان

۱- دوای ئاگاداری تەواو لە شلەکان و خواردنی سوک دەست پێبکەن.

۲ – بە وردی دەرمانی دانراو ( بە تایبەتی دەرمانی هۆرمۆنی ) بەکار بێنە .

۳- خۆ بەدوورگرتن  لە هەر هێز و جوڵەیەکی قورس

۴ – کۆکەو پژمە بە دەمی کراوەوە .

۵ – لووتت داخراوە و باندەی هەیە، ت

. تکایە هەناسە لە دەمەوە هەڵمژن

۶ – هیچ قەبزبوونێکی نەبێت و خواردنی و دەوای قەبزی بەکار  بهێنیت .

۷ – کشانەوەی شلەکان و لێدانەوەی خوێن لە لووت تا رادەیەک ئاسایییە ، بەڵام ئەگەر لووتی ڕەنی توندت هەبوو بە شێوەیەک کە شلەیەکی زۆر لێی بێت ، دڵنیابە بە دکتۆرەکەت بڵێ .

۸ – گرێی لابراو دوای ئامادەکردن و وەرگرتنی وەڵام بە هەموو بەڵگەنامەکان بۆ نوسینگەی دکتۆر دەنێردرێت بۆ نەخۆشیناسی . (پێش سەردانی کردن بە کەس، پەیوەندی بکە بە تەلەفۆن و کات بگرە.)

۹ – تەقەڵکردنی سک یان پێ ئەگەر  بێت ، ۱۰ بۆ ۱۴ ڕۆژ دوای نەشتەرگەری ڕائەکشێت لە ئاماژەدان بە ئۆفیسەکە .

۱۰ – لە حاڵەتی خوێن بەربوونی زۆردا دڵنیابە کە بچیتە بەشی فریاکەوتنی نەخۆشخانەی لۆقمانی حەکیم ( شەقامی کاریگەری باشوور – شەقامی کەمالی ) یان لە نزیکترین نەخۆشخانە بۆ شوێنی نیشتەجێبوونت .

۱۱- بەکارهێنانی تەوالێتی ڕۆژهەڵاتی و سەرکەوین لە پلیکانەکان ڕێگە پێ نەدراوە

۱۲ – پاش جێهێشتنی نەخۆشخانە ، لوتت بە سەرومیەکی سوێر بشۆ کە دەرزییەکی جەنتامینی ب

بە ۱۰ سی سی ۳ جار لە ڕۆژێکدا تێڕژاوە .

۱۳ – خواردنەوەی بەرز و میزکردنی بەرز لە دوای ناڕێکی هۆرمۆنی ڕوو دەدات . ئەگەر ئەم نیشانانە هەیە، پزیشکی خوێن ببینە

۱۴- چاکسازی هەناسە دان پێویستە دوای نەشتەرگەرییەکی قورس، بەتایبەت دەمارناسی هەناسە قووڵەکان و فووی هێواش و پچڕپچڕ بە پشت سنگدا دەکات یارمەتی ئەمە دەدات

بە هیوای تەندروستی و تەندروستی

نەشتەرگەری ی هیپۆفیز (بە ئەندۆسکۆپی لووت)

پێش نەشتەرگەری، ڕێوشوێن و ئامادەکارییەکان

۱- دوای ئاگاداری تەواو لە شلەکان و خواردنی سوک دەست پێبکەن.

۲ – بە وردی دەرمانی دانراو ( بە تایبەتی دەرمانی هۆرمۆنی ) بەکار بێنە .

۳- خۆ بەدوورگرتن  لە هەر هێز و جوڵەیەکی قورس

۴ – کۆکەو پژمە بە دەمی کراوەوە .

۵ – لووتت داخراوە و باندەی هەیە، ت

. تکایە هەناسە لە دەمەوە هەڵمژن

۶ – هیچ قەبزبوونێکی نەبێت و خواردنی و دەوای قەبزی بەکار  بهێنیت .

۷ – کشانەوەی شلەکان و لێدانەوەی خوێن لە لووت تا رادەیەک ئاسایییە ، بەڵام ئەگەر لووتی ڕەنی توندت هەبوو بە شێوەیەک کە شلەیەکی زۆر لێی بێت ، دڵنیابە بە دکتۆرەکەت بڵێ .

۸ – گرێی لابراو دوای ئامادەکردن و وەرگرتنی وەڵام بە هەموو بەڵگەنامەکان بۆ نوسینگەی دکتۆر دەنێردرێت بۆ نەخۆشیناسی . (پێش سەردانی کردن بە کەس، پەیوەندی بکە بە تەلەفۆن و کات بگرە.)

۹ – تەقەڵکردنی سک یان پێ ئەگەر  بێت ، ۱۰ بۆ ۱۴ ڕۆژ دوای نەشتەرگەری ڕائەکشێت لە ئاماژەدان بە ئۆفیسەکە .

۱۰ – لە حاڵەتی خوێن بەربوونی زۆردا دڵنیابە کە بچیتە بەشی فریاکەوتنی نەخۆشخانەی لۆقمانی حەکیم ( شەقامی کاریگەری باشوور – شەقامی کەمالی ) یان لە نزیکترین نەخۆشخانە بۆ شوێنی نیشتەجێبوونت .

۱۱- بەکارهێنانی تەوالێتی ڕۆژهەڵاتی و سەرکەوین لە پلیکانەکان ڕێگە پێ نەدراوە

۱۲ – پاش جێهێشتنی نەخۆشخانە ، لوتت بە سەرومیەکی سوێر بشۆ کە دەرزییەکی جەنتامینی ب

بە ۱۰ سی سی ۳ جار لە ڕۆژێکدا تێڕژاوە .

۱۳ – خواردنەوەی بەرز و میزکردنی بەرز لە دوای ناڕێکی هۆرمۆنی ڕوو دەدات . ئەگەر ئەم نیشانانە هەیە، پزیشکی خوێن ببینە

۱۴- چاکسازی هەناسە دان پێویستە دوای نەشتەرگەرییەکی قورس، بەتایبەت دەمارناسی هەناسە قووڵەکان و فووی هێواش و پچڕپچڕ بە پشت سنگدا دەکات یارمەتی ئەمە دەدات

بە هیوای تەندروستی و تەندروستی

 

دکتر گیو شریفی

Hipofiz cerrahisi

Hipofiz bezi kafatasının tabanında bulunur ve özel işlevi ve konumu nedeniyle çok hassastır. Adenom tümör cerrahisi, son gelişmelerle birlikte insidans tekniklerinin çoğu durumda endoskopik ve minimal invaziv olarak burun yoluyla gerçekleştirilen en yaygın hipofiz bezi ameliyatıdır.

Yaklaşık 2.500 başarılı endoskopik ameliyat tecrübesi ile ameliyat öncesi ve sonrası hazırlık ve bakım için bazı maddelerden bahsetmeyi gerekli gördük.

(Hipofiz cerrahisi (nazal endoskopi ile

Ameliyat öncesi hazırlıklar

۱-Hasta ameliyattan önceki gece banyo yapmalıdır. Ve mümkünse yüz düzeltmesini tamamlayın.

۲- Ameliyattan önce 8 saat aç kalınmalıdır. Ve ameliyattan iki gün önce hafif yemekler yenilmelidir. (12 gece öncesi sabah operasyonları ve sabah 6’dan itibaren akşam operasyonları)

۳- Tüm belgeler (görüntüler – testler – göz çevresi – görüntü CD’leri vb. Dahil) ameliyat günü beraberinde getirilmeli ve hastaneye veya ameliyathaneye teslim edilmelidir.

۴- Kullanılan her türlü ilaç ve hastalık veya ameliyat öyküsü ezberlenmeli veya yazılı olarak yanınızda bulunmalıdır.

۵- Antikoagülan ilaçlar aşağıdaki şekilde kesilmelidir

Aspirin: Bir hafta önce

Warfarin: Ayakta veya yatan hasta bazında bir kardiyolog gözetiminde

۶- Herhangi bir ekstra vücut, ekstra donanım ve yapay dişler operasyondan önce çıkarılmalı ve hasta vernik ve makyaj yapılmadan ameliyathaneye sevk edilmelidir.

۷- Ameliyat burun içinden yapılır ve bazen kafatasının tabanını onarmak için, nadir durumlarda uyluktan 1 cm kesi ile göbek altından küçük bir karın parçası veya uyluktan bir fasya tabakası gerekir. Bu yapılırsa operasyondan sonra karnınızda küçük bir bandajla karşılaşırsınız.

۸- Ameliyatta giriş miktarına bağlı olarak uygulanan burun pansumanı için farklı yöntemler bulunmaktadır. Ameliyattan 3 ila 5 gün sonra pansumanı çıkarmak için burun içinden endoskop ile görülmesi gereken ofise gitmelisiniz.

۹- Hipofiz cerrahisi beyin cerrahisi ekibi ve KBB meslektaşları ile işbirliği içinde yapılır.

۱۰- Hastalar önce ameliyathane hazırlık odasına alınır ve sonra ameliyat için ana odaya gönderilir, ameliyat sonrası yaklaşık 1-2 saat içinde iyileşme süreci başlar.

۱۱- Ameliyattan sonra hastalar taburcu edildiklerinde (ameliyattan yaklaşık iki gün sonra) çıkarılan burun üzerine biraz pansuman yapılır.

Hipofiz Ameliyatından Sonra yapılması gerekenler

۱- Kendinize geldikten sonra hafif yemekler yemeyle başlayabilirsiniz.

۲- Reçeteli ilaçlar (özellikle de hormonal ilaçlar) dikkatli kullanılmalıdır.

۳- Kuvvetli ve ağır hareketlerden kaçının.

۴- Öksürme ve hapşırma ağız açık olarak yapılmalıdır.

۵- Burnunuz kapalı ve bandajlı olduğu için Lütfen ağzınızdan nefes alınız.

۶- Hiçbir şekilde kabızlık yapmayın ve müshil yiyecekler kullanın.

۷- Burundan sıvıların ve kanlı salgıların akması biraz normaldir ancak şiddetli burun akıntısı varsa, çok berrak sıvı çıkması için mutlaka doktorunuza haber veriniz.

۸- Çıkarılan tümör patolojiye gönderilecek, sonucu aldıktan sonra tüm belgelerle birlikte doktor muayenehanesine gidiniz. (Şahsen ziyaret etmeden önce ofis telefonunu arayıp bilgilendirin)

۹- Varsa karın veya bacak dikişleri ameliyattan 10 ila 14 gün sonra ofiste alınır.

۱۰- Şiddetli kanama durumunda, Lokman Hekim Hastanesi’nin acil servisine (Güney Kargar St. – Kamali St.) veya şehrinizdeki en yakın hastaneye müracaat ediniz.

۱۱- İran tuvaletini kullanmak ve merdiven çıkmak yasaktır.

۱۲- Pansumanları çıkardıktan sonra burnunuzu içine gentamisin ampulü döktüğünüz serum fizyolojik ile çalkalayın, günde 3 defa 10 cc şırınga ile yıkayıp, durulayın.

۱۳- İçme ve idrara çıkma hormonal bozukluklardan kaynaklanır. Bu semptomlara sahipseniz, endokrinoloğunuza görünün.

۱۴- Özellikle sinirler için ağır ameliyatlardan sonra solunum rehabilitasyonu gereklidir. Derin nefesler ve göğüs arkasına yavaş, aralıklı darbeler yardımcı olur.

Sağlık dileğiyle

How useful was this post?

Click on a star to rate it!

Average rating 5 / 5. Vote count: 4

No votes so far! Be the first to rate this post.

As you found this post useful...

Follow us on social media!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

8 + 5 =

WhatsApp مشاوره