مشاور و ارزیابی تصویر

نام و نام خانوادگی*

شماره تلفن*

شماره موبایل*

سن*

نحوه آشنایی شما با دکتر گیو شریفی ؟*

شروع عارضه*

شرح حال کامل از بیماری*

در صورت نیاز به جراحی ستون فقرات آیا در اندامهای دیگر نظیر پا یا دستها سرایت کرده؟

در صورن نیازه به جراحی مغز آیا دچار دوبینی، کم شدن ناحیه دید و یا از بین رفتن دید چشمها شده ایید؟

آیا تا به حال به پزشک دیگری مراجعه کرده اید؟*

چه پزشکی؟*

آیا تا به حال عمل جراحی کرده اید؟*

اگر عمل جراحی داشته اید توضیح دهید.*

سابقه شیمی درمانی*

سابقه بیماری مادرزادی*

سابقه بیماری خاص*

آدرس*

الصاق تصاویر. لطفا تصاویر را به حالت zip شده ارسال فرمایید.*

Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, zip, Max. file size: 2 MB.

Name

این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .